院前急救中甘露醇的合理使用文档格式.docx
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脑血管意外
院前急救
在院前急救中,迅速、准确的急救措施能使患者的病情得到及时和有效的控制,为临床进一步诊治赢得宝贵的时间,同时也为早日康复打下坚实的基础。
但在院前急救过程中存在着不规范使用甘露醇的情况,为了更好地提高我急救中心的院前救治效果,减少和杜绝差错,现就甘露醇使用的常见误区进行分析并提出几点防范措施。
一、院前急救中甘露醇使用的常见误区
常见的误区主要表现在:
凡考虑为颅内病变,就常规使用20%甘露醇静滴;
甘露醇的使用量过大;
甘露醇静滴过慢;
未能同时兼顾心衰、肾衰、严重脱水等合并症。
、
二、原因分析与防范措施
急救工作中发现,只要怀疑患者是脑溢血或脑梗死,不少现场急救医生会立即常规应用20%甘露醇静滴,但在甘露醇说明书中明确禁忌症包括“颅内活动性出血者因扩容加重出血”[1]。
在临床上,对于少量脑溢血和脑梗塞的鉴别,在症状和体征方面有时难于区分,临床上主要依靠头颅CT或核磁共振等检查加以区别。
在未明确之前,使用甘露醇是有欠推敲的,除非患者出现明显的颅高压、脑疝的表现。
脑溢血者的水肿高峰期一般出现在发病后24~48小时,持续5~7天[2]。
使用甘露醇后血肿之外的脑组织脱水,使血肿、脑组织间的压力梯度增大,从而促使血肿进一步扩张或加重出血。
有学者建议,脑出血患者首次CT检查确诊后,治疗主要是采取积极的综合措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,及时复查CT,待病情及血肿大小均稳定后,再使用甘露醇,以帮助减轻脑组织水肿,对防止早期血肿扩张更有利[3]。
自发性脑出血后6小时内开始使用甘露醇的患者,其血肿增大的发生率显著高于6小时以后使用甘露醇的患者[4]。
另有学者研究也显示自发性脑出血6小时内开始应用甘露醇者,血肿增大的发生率显著高于6天后使用甘露醇者,且神经功能缺损程度也明显加重[5]。
外伤性颅内血肿患者,伤后10小时内开始使用甘露醇组,有84.2%的患者颅内血肿量增大;
而伤后10小时后开始使用甘露醇组,血肿增大者比率仅占%[6]。
本药最好在监测颅内压的情况下使用,既防脑疝又防颅压过低。
根据甘露醇说明书,治疗脑水肿颅内高压时用量为“~2g/kg”。
当病人衰弱时,剂量应减小至“g/kg”。
常规量甘露醇易引发血肿扩大;
不使用甘露醇虽不会引起血肿扩大,但对头痛等颅高压症状改善不明显;
而半常规量既能有效缓解头痛等颅高压症状,又不引发血肿扩大,是安全有效的甘露醇使用剂量[7]。
故在临床实践中大多主张小剂量、短间隔使用及与速尿等交替使用,或改用甘油果糖等药物。
同时大剂量甘露醇的应用往往导致肾脏损害的发生率大大升高[8]。
甘露醇作为一种高渗脱水剂,如用量过大可造成高渗性昏迷,文献报道高渗性昏迷病死率可高达40%~70%[9],绝不能忽视。
大剂量使用甘露醇使血肿扩大的机制可能是:
(1)血肿周围脑组织急剧脱水后,使血肿与脑组织间的压力梯度增大,脑组织对血肿的支持力骤降;
(2)高渗的甘露醇会逸漏至血肿内,使血肿内渗透压升高,加剧血肿扩大,加重对脑细胞的损害[5];
体积分数为20%的甘露醇为渗透性脱水剂,在静脉滴注的早期可使血容量短暂性增加,升高血压,诱发继续出血[10]。
但需要指出的是:
对于严重颅脑损伤者可能使用大剂量甘露醇更为有效[11]。
20%甘露醇的脱水作用具有起效快,效果强的特点,为了使小剂量的甘露醇达到较好的脱水治疗效果,一般要求将其在30min内静滴完,输入速度以10~15ml/min为宜,并根据患者个体情况,作适当调整。
慢滴法比快滴法对血浆粘度、全血粘度、血细胞比容的影响更明显、更持久[12]。
甚至有学者研究后认为以/kg剂量静滴甘露醇,持续时间超过1小时并无降颅内压作用[13]。
一般脑血管意外病人多合并有高血压、冠心病、肾脏病等其他合并症,在静滴甘露醇时须考虑到可引起循环血容量短时间内急剧增加,加重心脏负担,引起或加重心衰[14];
过多的利尿导致有效血容量不足,引起血粘稠度增高,进一步引起急性心肌梗死、脑梗死;
短时间内血压急剧升高,诱发或加重脑溢血;
还可引起冠脉血管、肾脏血管痉挛,导致心绞病、心梗、急性肾衰等,特别是老年患者。
对于脱水病人应在补液后身体条件允许的条件下使用脱水剂,防止加重脱水及水电解质紊乱。
总而言之,甘露醇是一种强效的高渗脱水剂,具有抗自基的作用[15]。
对于脑疝、青光眼发作,在急救时可起到援救生命、减轻痛苦的作用,但有学者认为[16]:
高渗性脱水剂仅在临床确有颅高压者使用,不应作为常规用药,更不宜长期使用;
脱水治疗时,应掌握和正确记录每天液体出入量,监测血液电解质,作为平衡水、电解质的参考。
故对于脑血管意外、脑外伤等除非出现明显颅压升高、脑疝表现,在未明确诊断前不建议常规使用甘露醇。
对于血压很高、合并心衰、肾衰者又必须脱水处理者,可减小剂量或改用速尿、地塞米松、β-七叶皂苷钠等治疗,也可使用纳络酮、vitC、vitE等治疗,防止加重其他疾病。
参考文献
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