患者安全评审标准实施细则Word格式.docx

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据。

1.1.2.1.C.3

相关人员熟悉上述制度和流程并执行。

1.1.2.1.B.1

主管部门对查对工作落实情况有检查、分

析、反馈。

1.1.2.1.A.1

持续改进有成效，无患者身份识别错误事件

发生。

1.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程）的

患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1.1.1.1落实关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。

患者转科交接时执行身份识别制度和流程，

尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份

识别和交接流程有明确的制度规定。

1.1.1.1.C.3

科室有转科交接记录或登记。

主管部门对关键流程的患者身份识别有检查

与监管。

持续改进有成效，重点部门患者转运交接时

的身份识别制度落实到位。

1.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标示。

1.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标示。

1.1.4.1.C.1

住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度

规定。

1.1.4.1.B.1

主管部门有检查与监管。

1.1.4.1.A.1

持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落

实到位。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。

1.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。

1.2.1.1.C.1

有开具医嘱或处方的相关制度与规范。

1.2.1.1.C.2

医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处

方，有明确的澄清流程并落实。

1.2.1.1.B.1

主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。

1.2.1.1.A.1

持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范。

1.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；

护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记。

1.2.2.1有紧急抢救的情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

1.2.2.1.C.1

有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制

度。

1.2.2.1.C.2

医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，

双人核查后方可执行。

1.2.2.1.C.3

所使用的口头医嘱应及时补充开具。

1.2.2.1.B.1

主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。

1.2.2.1.A.1

持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头

医嘱管理规范。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.1.1有手术部位识别标示制度与工作流程。

1.1.1.1有手术部位识别标示相关制度与流程。

有手术部位识别标示相关制度与流程。

涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手

术侧或部位有规范统一的标识。

对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者

参与，有统一明确的规定。

1.1.1.1.C.4

患者送达术前准备室或手术室前，已完成手

术部位标识。

主管部门对手术部位标识管理有检查与监

管。

持续改进有成效，手术部位标识规范。

1.1.2有手术安全核查的管理制度与流程。

有手术安全核查的管理制度与流程。

1.1.2.1有手术安全核查的管理制度与流程。

手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉

实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。

手术安全核查表填写完整。

主管部门对手术安全核查管理有检查、分

持续改进有成效，每例手术患者均执行手术

安全核查。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

1.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设

施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

1.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

1.4.1.1.C.1

根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷

的手卫生设施。

1.4.1.1.C.2

有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操

作规程等）的宣教图示。

1.4.1.1.C.3

重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式

水龙头及相关手卫生设施。

1.4.1.1.B.1

主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检

1.4.1.1.A.1

持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足

医疗安全需要。

1.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求。

1.4.2.1根据《医务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循。

1.4.2.1.C.1

根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制

1.4.2.1.C.2

各相关部门为医务人员提供手卫生培训。

1.4.2.1.C.3

医务人员能落实手卫生规范。

1.4.2.1.B.1

科室对手卫生执行情况有自查。

1.4.2.1.B.2

主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有

检查、分析、反馈。

1.4.2.1.A.1

持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不

断提高。

五、高警示药物的管理，提高用药安全

1.5.1对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全。

1.5.1.1有高警示药品，听似、看似等易混淆药品的贮存与识别要求。

1.5.1.1.C.1

针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并

执行。

1.5.1.1.C.2

对包装相似、听似、看似药品、一品多规格

或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。

1.5.1.1.C.3

相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能

够识别和使用。

1.5.1.1.B.1

主管部门定期对高警示药品，听似、看似等

易混淆药品有检查与监管。

1.5.1.1.A.1

持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆

药品的贮存管理规范。

1.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和

执行者签名确认。

1.5.2.1处方或用药医嘱在转抄

（录）和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.5.2.1.C.1

有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定

并执行。

1.5.2.1.C.2

开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注

意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

1.5.2.1.C.3

有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和

演练记录。

1.5.2.1.C.4

护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。

1.5.2.1.C.5

住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院

相关规定。

1.5.2.1.C.6

护士按照给药时间分次为患者发放口服药，

并说明用法。

1.5.2.1.B.1

主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监

1.5.2.1.A.1

持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。

六、临床“危急值”管理

1.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

1.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

1.6.1.1.C.1

有临床危急值管理制度与工作流程。

1.6.1.1.C.2

有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院公布，

临床科室可查阅。

1.6.1.1.C.3

相关科室人员熟悉危急值项目，并遵循上述

制度和工作流程。

1.6.1.1.B.1

主管部门对危急值管理有检查与监管。

1.6.1.1.A.1

持续改进有成效，危急值项目及时更新，管

理制度落实到位。

1.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。

1.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。

1.6.2.1.C.1

医技科室相关人员按照危急值报告流程，及

时向临床发出危急值信息。

1.6.2.1.C.2

医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经

治或值班医师报告，并做好记录。

1.6.2.1.C.3

医师接获危急值报告后应及时处置并记录。

1.6.2.1.B.1

主管部门对危急值报告管理有检查与监管。

1.6.2.1.A.1

持续改进有成效，危急值处理及时、记录规

范。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

1.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

1.7.1.1对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

1.7.1.1.C.1

有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现

多部门协作。

1.7.1.1.C.2

对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据

病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

1.7.1.1.C.3

主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、

搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。

1.7.1.1.B.1

科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、

整改。

1.7.1.1.B.2

主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分

1.7.1.1.A.1

持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措

施落实到位。

1.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

1.7.2.1有患者跌倒坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

1.7.2.1.C.1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执

行。

1.7.2.1.B.1

科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预

案等的落实情况有自查、。

1.7.2.1.B.2

主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检

查、分析、反馈。

1.7.2.1.A.1

持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处

置管理规范。

八、防范与减少患者压疮发生

1.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

1.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

1.8.1.1.C.1

有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。

1.8.1.1.C.2

有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规

1.8.1.1.C.3

对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及

病情变化作出动态评估。

1.8.1.1.B.1

主管部门压疮风险管理有检查、分析、反

馈。

1.8.1.1.A.1

持续改进有成效，每例患者均进行压疮评

估。

1.8.2实施预防压疮的有效措施。

1.8.2.1.C.1

有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确

使用。

1.8.2.1落实预防压疮及创面处理的措施。

1.8.2.1.C.2

医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落

实各项措施。

1.8.2.1.B.1

主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反

1.8.2.1.A.1

持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施

落实到位。

九、医院安全（不良）事件管理

1.9.1有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流

程。

1.9.1.1建立健全主动报告医院安全（不良）事件的相关制度与工作流程并落实。

1.9.1.1.C.1

有医院安全（不良）事件主动报告激励机

制，实行非惩罚制度。

1.9.1.1.C.2

有医院安全（不良）事件报告流程和方法的

教育和培训。

1.9.1.1.C.3

有途径便于相关人员报告医院安全（不良）

事件。

1.9.1.1.C.4

有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、

分析和改进措施。

1.9.1.1.B.1

有部门统一收集、核查医院安全（不良）事

件，向相关机构上报。

1.9.1.1.B.2

主管部门有检查、分析、反馈。

1.9.1.1.A.1

持续改进有成效，建立医院安全（不良）事

件直报系统及数据库。

1.9.2与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行

有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。

1.9.2.1定期分析医院安全（不良）事件信息，利用信息资源改进医院安全管理。

1.9.2.1.C.1

定期分析医院安全（不良）事件信息。

1.9.2.1.C.2

对重大安全（不良）事件进行根本原因分

析。

1.9.2.1.B.1

利用信息资源加强管理，实施具体有效的改

进措施。

1.9.2.1.B.2

1.9.2.1.A.1

持续改进有成效，医院管理体系、运行机制

与规章制度不断完善。

十、患者参与医疗安全

1.10.1主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

1.10.1.1主动邀请患者参与医疗安全活动。

1.10.1.1.C.1

鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，并有具体措施

与流程。

1.10.1.1.B.1

主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与

监管。

1.10.1.1.A.1

持续改进有成效，患者参与医疗安全活动措

施有效落实。