患者安全评审标准实施细则Word格式.docx

1、据。1.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并执行。1.1.2.1.B.1主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。1.1.2.1.A.1持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。1.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.1.1.1 落实关键流程（急诊、病房、手术室、 、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度， 健全转科交接登记制度。患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言

2、交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。1.1.1.1.C.3科室有转科交接记录或登记。主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。1.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标示。1.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标示。1.1.4.1.C.1住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。1.1.4.1.B.1主管部门有检查与监管。1.1.4.1.A.1持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。二、确立特殊情况下医务

3、人员之间有效沟通的程序、步骤1.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。1.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。1.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。1.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方，有明确的澄清流程并落实。1.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。1.2.1.1.A.1持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范。1.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。1.2.2.1 有紧急抢救的情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。1.2.2

4、.1.C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。1.2.2.1.C.2医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行。1.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具。1.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。1.2.2.1.A.1持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.1.1 有手术部位识别标示制度与工作流程。1.1.1.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规

5、范统一的标识。对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。1.1.1.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。持续改进有成效，手术部位标识规范。1.1.2 有手术安全核查的管理制度与流程。有手术安全核查的管理制度与流程。1.1.2.1 有手术安全核查的管理制度与流程。手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。手术安全核查表填写完整。主管部门对手术安全核查管理有检查、分持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1.

6、4.1 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.4.1.1.C.1根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。1.4.1.1.C.2有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示。1.4.1.1.C.3重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。1.4.1.1.B.1主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检1.4.1.1.A.1持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足医疗安全需要

7、。1.4.2 医务人员在临床诊疗活动中遵循医务人员手卫生规范有关要求。1.4.2.1 根据医务人员手卫生规范制定手卫生相关管理制度， 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循。1.4.2.1.C.1根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制1.4.2.1.C.2各相关部门为医务人员提供手卫生培训。1.4.2.1.C.3医务人员能落实手卫生规范。1.4.2.1.B.1科室对手卫生执行情况有自查。1.4.2.1.B.2主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有检查、分析、反馈。1.4.2.1.A.1持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。五、高警示药物的管理，提高用药安全1.5.1 对高警示药物有严格的贮

8、存要求，确保药品发放和使用安全。1.5.1.1 有高警示药品，听似、看似等易混淆药品的贮存与识别要求。1.5.1.1.C.1针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行。1.5.1.1.C.2对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。1.5.1.1.C.3相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用。1.5.1.1.B.1主管部门定期对高警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监管。1.5.1.1.A.1持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。1.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和执行者签名确认

9、。1.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄（录）和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执 行 者 签 名确认。1.5.2.1.C.1有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行。1.5.2.1.C.2开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。1.5.2.1.C.3有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。1.5.2.1.C.4护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。1.5.2.1.C.5住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。1.5.2.1.C.6护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。1.5.2.1.B.

10、1主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监1.5.2.1.A.1持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。六、临床“危急值”管理1.6.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目， 建立“危急值”管理制度与工作流程。1.6.1.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程。1.6.1.1.C.2有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院公布，临床科室可查阅。1.6.1.1.C.3相关科室人员熟悉危急值项目，并遵循上述制度和工作流程。1.6.1.1.B.1主管部

11、门对危急值管理有检查与监管。1.6.1.1.A.1持续改进有成效，危急值项目及时更新，管理制度落实到位。1.6.2 严格执行“危急值”报告制度与流程。1.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。1.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。1.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信 息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。1.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时处置并记录。1.6.2.1.B.1主管部门对危急值报告管理有检查与监管。1.6.2.1.A.1持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范。七、

12、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1.7.1 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。1.7.1.1 对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。1.7.1.1.C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。1.7.1.1.C.2对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。1.7.1.1.C.3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施， 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌 倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。1.

13、7.1.1.B.1科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、整改。1.7.1.1.B.2主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分1.7.1.1.A.1持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措施落实到位。1.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。1.7.2.1 有患者跌倒坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。1.7.2.1.C.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。1.7.2.1.B.1科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实情况有自查、。1.7.2.1.B.2主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检查、分析、反馈。1.7.2

14、.1.A.1持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处置管理规范。八、防范与减少患者压疮发生1.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.8.1.1.C.1有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。1.8.1.1.C.2有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规1.8.1.1.C.3对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估。1.8.1.1.B.1主管部门压疮风险管理有检查、分析、反馈。1.8.1.1.A.1持续改进有成效，每例患者均进行压疮评估。1.8.2 实施预防压疮的有效措施。1.8.2.1.C.1有预防

15、压疮的设备材料，医护人员能够正确使用。1.8.2.1 落实预防压疮及创面处理的措施。1.8.2.1.C.2医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。1.8.2.1.B.1主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反1.8.2.1.A.1持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施落实到位。九、医院安全（不良）事件管理1.9.1 有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程。1.9.1.1 建立健全主动报告医院安全（不良）事件的相关制度与工作流程并落实。1.9.1.1.C.1有医院安全（不良）事件主动报告激励机制，实行非惩罚制度。1.9.1.1.C.2有医院安全（不良）事件报告流

16、程和方法的教育和培训。1.9.1.1.C.3有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件。1.9.1.1.C.4有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、分析和改进措施。1.9.1.1.B.1有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，向相关机构上报。1.9.1.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈。1.9.1.1.A.1持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报系统及数据库。1.9.2 与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。1.9.2.1 定期分析医院安全（不良）事件信息，利用信息资源改进医院安全管理。1.9.2.

17、1.C.1定期分析医院安全（不良）事件信息。1.9.2.1.C.2对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。1.9.2.1.B.1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。1.9.2.1.B.21.9.2.1.A.1持续改进有成效，医院管理体系、运行机制与规章制度不断完善。十、患者参与医疗安全1.10.1 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。1.10.1.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。1.10.1.1.C.1鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，并有具体措施与流程。1.10.1.1.B.1主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与监管。1.10.1.1.A.1持续改进有成效，患者参与医疗安全活动措施有效落实。