脑梗塞的定位诊断.docx

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脑梗塞的定位诊断

一、前循环脑梗塞

1、颈内动脉：

侧支循环代偿良好，可不产生任何症状和体征。

侧支循环不良：

可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。

即表现为不同类型的大脑中动脉综合症

2、大脑中动脉

完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：

深部MCA综合症——对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部MCA综合症——对策同向偏盲和向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语。

按OCSP*分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）：

（1）、脑损害对侧的偏瘫，

（2）、对侧的同向偏盲，（3）、新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向力障碍。

一般均有意识障碍，常使神经系统检查无法准确进行。

深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：

对侧偏瘫，偏身感觉障碍。

如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍，而没有皮质功能缺损症状。

浅部MCA综合症：

上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语；下部皮质支闭塞可有感觉性失语，头和双眼转向病灶侧。

（藿称对策注视麻痹），对侧同向偏盲或上相限盲，或空间忽视。

3、大脑前动脉

主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，一般无面瘫。

可有小便难控制。

通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。

偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞，表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。

4、脉络膜前动脉

闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。

二、后循环脑梗塞（POCI）

1、椎基底动脉

梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。

基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪，去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。

椎基底动脉体征的共同特点是下列之一

（1）交叉性瘫痪：

同侧脑神经瘫（单或多）伴对侧运动和/或感觉功能缺失；

（2）双侧运动和/或感觉的功能缺失。

（3）眼的协同功能障碍（水平或纵向），

（4）小脑功能缺失不伴同侧长束征

（5）孤立的偏盲或同侧盲。

较常见的综合症有：

中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征）

供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫）

脑桥上外侧综合征：

小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症。

主要临床表现有：

①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）

②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）

③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）；

④同侧Horner综合征（下行交感神经损害）

⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；

⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）

脑桥腹外侧（腹下部）综合征（Millard－Gubler综合征）

供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞，表现为病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。

若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。

延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）

过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，现证实10％由PICA引起，75％由一侧椎动脉闭塞引起。

余下由基底动脉闭塞引起。

典型临床表现为

I、突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）

II、同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）

III、吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失（舌咽迷走神经受损）

IV、同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）

V、对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）

VI、同侧Horner综合征：

（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为交感神经下行纤维受损表现）。

延髓内侧综合征（Dejerine综合征）

椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。

基底动脉尖综合征

基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支，左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。

闭锁综合征

主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害），大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。

出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，表现为患者四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思。

2、大脑后动脉

闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。

中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：

对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。

3、小脑梗塞

少见，临床上难以与小脑出血鉴别。

除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征：

偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡和站立不稳，严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血。

*OCSP临床分型标准：

1．全前循环梗塞（TACI）

表现为三联征，及完全MCA综合征的表现：

①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）

②同向偏盲

③对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。

2．部分前循环梗塞（PACI）

脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。

可以为以下任一表现：

①运动或感觉缺损＋偏盲；

②运动或感觉障碍＋高级大脑功能缺损；

③高级大脑功能缺损＋偏盲；

④单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫）

⑤单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。

3．后循环梗塞（POCI）

表现为各种程度的椎基底动脉综合征：

①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）

②双侧感觉运动障碍

③双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损

4．腔隙性梗塞（LACI）

表现为腔隙综合征，即：

纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。

蛛网膜下腔出血（SAH）

《BNC脑血管病临床指南》

一、诊断及辅助检查

（1）CT检查

突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。

患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。

确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。

超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。

SAH的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。

若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。

此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。

（2）脑脊液检查

用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。

（3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：

①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。

②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。

③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。

④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。

（4）脑血管造影明确病因

脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。

二、一般治疗

建议：

蛛网膜下腔出血数小时内进行一般治疗（表20）。

三、抗血管痉挛治疗

脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。

造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复。

约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。

15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。

建议：

尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。

尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。