柯坪县人民医院二级医院评审感染管理制度新Word文档下载推荐.docx

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四、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。

五、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

六、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长请示汇报。

七、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

八、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床消毒隔离等方面提出指导性意见。

九、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。

十、监督、指导污水处理、医疗废物的管理，保证污水处理达标排放。

医院感染管理制度（试行）

1、认真贯彻执行《医院感染管理办法》有关规定，切实加强医院内感染管理工作，努力降低医院感染的发生率。

2、建立医院内感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室感染管理小组三级医院感染监控网络组织。

3、医院感染管理委员会全面领导医院内感染管理工作，医院感染管理办负责医院内感染管理的日常工作，科室感染管理小组负责本科室院内感染管理的各项工作。

4、医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决和协调有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

5、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，定期或不定期进行核查。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7、规范医院消毒、灭菌、隔离防护工作，严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离工作制度。

8、加强对重点科室如：

手术室、产房、检验科和消毒供应室等的医院感染管理与监测工作。

9、建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，积极做好医务人员职业暴露后的评估、检测与预防。

10、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用的管理。

11、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

12、对购入消毒药械和一次性使用无菌医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后与处理进行监督管理。

13、建立与完善医院感染暴发应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生局及疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。

2012年12月修订

医院感染监测管理制度（试行）

1、院感办必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、院感办应当对全院进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析与评估，每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3．根据医院的特点、医院感染的重点开展目标性监测。

4．消毒灭菌效果的监测：

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》（2012版）。

5．环境卫生学的监测：

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

手术室、产房、消毒供应室灭菌物品存放区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。

柯坪县人民医院

医院感染暴发报告与控制制度（试行）

1、临床科室短时间内发现3例以上（含3例）同种部位、同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报告医院感染管理科，并立即采取控制措施。

2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即报告主管院长及医院感染管理委员会主任委员。

3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。

4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。

5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向地区卫生局及地区疾病控制中心报告。

6、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措施，防止蔓延。

7.1查找感染源：

医院感染管理科、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。

7.2分析引起感染的因素：

对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。

调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

7.3对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。

7.4切断感染途径：

在确定感染暴发的传播途径后，对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。

7.5对易感人群实施保护措施。

必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。

7.6在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。

及时总结经验教训，制定今后的防范措施。

8、任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、漏报、缓报和谎报。

9、主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

各职能部门与临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以积极配合，不得拒接和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实医院感染暴发应急处置措施。

附则：

本制度中下列用语含义：

1、医院感染：

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、医源性感染：

指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3、特殊病原体医院感染：

指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、医院感染暴发：

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5、疑似医院感染暴发：

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

2012年12月修订

医院消毒隔离制度（试行）

一、医院环境分区

1、根据患者获得感染的危险程度，按世界卫生组织医院感染预防与控制实用指南要求，将医院环境分四区：

　　A区一低危险区：

不接触患者的区域，如行政管理部门、家属区等。

　　B区一中等危险区：

普通的病房（非感染病患者，非高度易感患者的病区）、普通门诊等。

清洁的方法不能增加灰尘。

不推荐干式打扫或吸尘清洁机。

去污剂使用可提高清洁的质量。

若有肉眼可见的血液、体液污染的区域在清洁前先消毒。

　　C区一高危险区：

感染疾病科（门诊、病房）等。

使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁，每个房间有单独的清洁用具。

　　D区一极高危险区：

高度易感患者的区域（保护性隔离）区域，如手术室、产房房等。

使用清洁剂或消毒液进行清洁或独立的清洁用具。

　　B区、C区、D区的所有物体表面和所有卫生间都应每日清洁。

2、医院不同区域的洁净度要求：

　按卫生部《医疗机构消毒技术规范》（2012版）要求分为3类：

I类：

洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333—2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中洁净手术室的等级标准（空态或静态）及洁净辅助用房的等级标准（空态或静态）要求执行，静态空气中的细菌菌落总数≤4cfu／（30min·

直径9cm平皿）；

物体表面菌落总数≤5cfu／cm2；

II类：

非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2（15min·

直径9cm平皿）。

物体表面菌落总数≤5cfu／cm2；

III类：

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu／cm2（5min·

物体表面菌落总数≤1Ocfu／cm2；

3、医护人员手卫生标准，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu／cm2；

外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cfu／cm2。

洁净手术部（室）医护人员手卫生标准应≤5cfu／cm2。

二、医院环境室内空气净化方法

1.I类环境空气消毒采用层流净化空气消毒装置，无需再用其他方法进行空气消毒。

2.环境空气消毒有空气净化系统的区域采用空气净化系统消毒，无空气净化系统区域可采用通风、循环风紫外线空气消毒器消毒。

循环风紫外线空气消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效地滤除空气中的尘埃，并可将进入消毒器的空气中微生物杀死。

按产品说明书安装、使用并设置消毒时间。

Ⅱ类环境均为有人房间，不得采用对人体有害的消毒方法。

空气净化设施需定期维护，保持清洁，尤其是过滤网的清洁。

3、Ⅲ类环境空气消毒同Ⅱ类环境。

三、医院环境室内物体表面清洁与消毒

常用消毒方法如下：

1、地面消毒地面无明显污染情况下采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，保持干燥；

当受到病原菌污染时，则采用250mg/L-500mg/L的含氯消毒剂，作用30分钟；

当致病性芽孢菌或结核、烈性传染病原体污染的表面时，用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒剂，作用60分钟

2、墙面清洁一般情况下医院墙面污染情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。

当受到病原菌污染时，如细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染时，分别用含有效氯250mg/L-500mg/L、2000mg/L与2000mg/L-3000mg/L的含氯消毒剂溶液喷雾和擦洗。

喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50ml/m2-200ml/m2,高度一般为2.0m-2.5m。

3、病房及操作室环境物体表面的消毒各监护室、治疗室、换药室、化验室、操作室等台面，每日用有效氯250mg/L-500mg/L的消毒剂擦拭1-2次；

病房内用品如病床、桌子、凳子、床头柜、婴儿暖箱等及仪器设备;

监护仪器、注射泵、输液泵、呼吸机、排痰机、理疗仪器等，一般情况下每日清洁擦拭1-2次；

当受到病原菌污染时，用含有效氯250mg/L-500mg/L的消毒剂擦拭消毒，精密仪器可采用75%乙醇擦拭消毒，每日2次，必要时增加消毒次数。

接触病人的诊疗仪器、心电图点极头，超声仪器探头等应保持清洁，污染时可用上述方法一用一消毒。

4、其他物体的表面消毒包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。

通常情况下，每日用清水擦抹刷洗处理1-2次，保持清洁；

当受到病原微生物污染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。

5、床单位及隔帘等的消毒，床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等。

可采用床单位臭氧消毒机消毒。

病房窗帘、隔帘应保持清洁，每周至少更换一次，污染及时更换。

病人出院后应对病房环境物品及床单位进行终末消毒。

四、医院医疗器械的分类

1、高度危险物品：

进入人体无菌组织、器官、脉管系统、或由无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损粘膜的物品，一旦被微生物污染，既有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

2、中度危险物品：

与完整黏膜相接触而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如：

胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。

3、低度危险物品：

与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如：

听诊器、血压计袖带等；

病床围栏、床面及床头柜、被褥；

墙面、地面；

痰盂（杯）和便器等。

五、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法

1、高度危险物品

1.1清洗与清洁方法重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心及时回收以后，进行分类、清洗、干燥和保养。

手工清洗适用于复杂器械，有特殊要求的医疗器械、有机物污染较重器械的初步处理以及无机械清洗设备的情况等；

机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。

1.2灭菌

1.2.1高度危险性物品必须灭菌，耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌；

1.2.2不耐热、耐湿的手术器械应首选低温灭菌方法。

无条件可采用灭菌剂浸泡灭菌。

1.2.3手术敷料的灭菌棉布类敷料和棉纱类敷料首选压力蒸汽灭菌。

1.2.4手术缝线的灭菌根据不同材质选择相应的灭菌方法。

1.2.5注意事项所有缝线不应重复灭菌使用。

2、中度危险品（清洗同上）

2.1消毒方法

2.1.1如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如：

体温计、氧气面罩、麻醉面罩应采用高水平消毒或中水平消毒。

2.1.2通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具，如：

氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引瓶、引流瓶等的消毒方法如下:

a）耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；

b）不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；

c）呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒；

无条件可采用高效消毒剂浸泡消毒。

2.2.注意事项：

2.2.1待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。

2.2.2管道中有血迹等有机物污染时，应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。

清洗后的物品应及时进行消毒。

2.2.3使用中的消毒剂应检测其浓度，在有效期内使用。

3.低度危险物品

3.1诊疗用品的清洁与消毒诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，遇有污染应及时先清洁后采用中低效的消毒剂进行消毒。

3.2患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；

患者出院、转院或死亡进行终末消毒。

消毒方法可采用中低效的消毒剂消毒。

3.3患者床单元的清洁与消毒

3.3.1应对床单位的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁消毒；

患者出院时应进行终末消毒。

消毒方法应采用合法有效地消毒剂如复合的季铵盐消毒剂、含氯消毒剂擦拭消毒或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒。

3.3.2直接接触患者的床上用品如：

床单、被套、枕套等应一人一更换，患者住院时间长时应每周更换。

遇污染应及时更换。

更换后的用品应及时清洗与消毒。

消毒方法应合法有效。

3.3.3间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等应定期清洗与消毒。

遇污染应及时更换，清洗与消毒。

甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。

4．朊病毒

4.1感染朊病毒患者或者疑似感染朊病毒患者宜选用一次性诊疗器械和物品。

使用以后进行双层密闭、封装、焚烧处理。

4.1.2可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选用以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增：

a）将使用后的物品浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138℃，18分钟，或132℃，30分钟，或121℃，60分钟；

b）将使用后的物品采用清洗消毒机（宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂）或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，作用60min，并置于压力蒸汽灭菌121℃，30分钟；

然后清洗并按照一般程序灭菌；

c）将使用后的物品浸泡于1mol/L的氢氧化钠溶液内，作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，脉动真空压力蒸汽灭菌器134℃，灭菌60min；

然后清洗并按照一般程序灭菌。

4.1.3被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L的氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。

4.1.4被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。

为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。

4.1.5被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肝、肾、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。

4.1.6被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。

4.1.7被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者其它无危险组织污染的中度和高度危险物品，采用以下措施处理；

a）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；

b）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其它内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；

c）采用标准消毒方法处理低度危险物品和环境表面，可采用500mg/L～1000mg/L含氯消毒剂或相当剂量的其它消毒剂处理。

4.2气性坏疽病原体

4.2.1消毒方法

4.2.1.1伤口的消毒采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。

4.2.1.2诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌，消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30～45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按规定清洗，灭菌。

4.2.1.3物体表面的消毒手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%的过氧乙酸或者500mg/L含氯消毒剂擦拭。

4.2.1.4环境表面的消毒手术部（室）或换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%的过氧乙酸或者1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

4.2.1.5终末消毒手术结束、患者出院、转科或死亡后应进行终末消毒。

终末消毒可采用3%的过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%的过氧化氢按照20ml/m3，气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3熏蒸，湿度70%～90%，密闭24小时；

5%的过氧乙酸溶液按照2.5mL气溶胶喷雾，湿度为20%～40%。

4.2.1.6织物患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。

4.3突发原因不明的传染病病原体

突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。

没有要求时，其消毒的原则为：

在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；

按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；

医务人员应做好职业防护。

医院感染管理教育与培训制度（试行）

（一）岗前培训制度

1.新来医院的医务人员：

医师、护士、进修与实习医师及护士、护工、保洁员须进行医院感染基础知识的岗前培训与考核，不少于3学时，未经培训不得上岗。

2．培训内容：

2．1医院感染的基础知识

2．2医务人员职业暴露与防护知识

2．3医院感染控制的法律法规等

（二）医院管理知识的培训制度

1.医院感染管理科负责制定医院感染全员培训计划，并组织实施。

2．全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。

医务人员每年参加培训不少于6学时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时。

3．对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，强化医院感染管理知识，反馈医院感染监测的现状。

4．各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，至少每季度组织培训1次，有培训记录。

5.医院感染管理专职人员应参加省级及医院内专业培训，每年培训不少于15学时。

6．各类人员培训内容：

医院感染管理的基础知识，医院感染诊断标准，医院感染的法律法规，重点项目的医院感染管理，医院感染控制的制度、流程、预案等。

6.1管理知识：

医院感染管理相关的法律、法规。

6.2专业知识：

医院感染诊断标准、医院感染相关法律法规、抗菌药物知识、重点传染病的消毒隔离知识，医务人员职业暴露与防护知识，重点项目的医院感染管理，医院感染控制的制度、流程、预案等。

7.培训方式：

继续教育项目培训、讲课、临床查房、网络教育、影像教育、考核等。

医院消毒药械管理制度（试行）

1.医院感染管理委