新生儿死亡表Word下载.docx

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孕、产次数

孕次，产次

302

既往早产次数

次

303

本次分娩孕周

周天

304

既往分娩出生缺陷儿

（1）无

（2）有，名称_________

305

本次妊娠期间

产前检查次数

（1）早孕次

（2）中孕次

（3）晚孕次

306

本次妊娠期间有无

并发症/合并症

（1）有，名称

（2）无

308

307

请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。

如果内容较多，请另加附页。

疾病名称

出现孕周

辅助检查

治疗过程

是否转诊

308

分娩地点

（1）医院名称

（2）家中（3）途中

309

分娩医院级别

（1）省

（2）市（地）（3）县（市、区）

（4）乡（镇）（5）其他

310

分娩方式

（1）阴道自然分娩

（2）产钳、吸引器、臀牵引

（3）剖宫产（4）其他

311

助产人员

（1）医生

（2）助产士/护士/村接生员

（3）其他人员

312

有无分娩并发症

（1）有

401

313

请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。

发生时间

药物治疗

是否转诊

儿科医生是否在场

4．新生儿出生时情况

出生时间

年月日时分

402

性别

（1）男

（2）女（3）不详

403

出生体重

（1）克

（2）未测

404

胎数

（1）单胎

（2）双胎（3）三胎及以上

405

阿氏（Apgar）

评分

（1）1’分，5’分，10’分

（2）未评

406

羊水污染

（1）有，I0II0III0

（2）无

407

新生儿窒息复苏

501

408

复苏人员

（1）产科医生

（2）儿科医生

（3）助产士/护士（4）麻醉师

409

辐射抢救台

（1）使用

（2）未使用

410

请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）

时间

措施

1分钟

2分钟

3分钟

4分钟

5分钟

10分钟

15分钟

20分钟

給氧

正压通气

气管插管

胸外按压

肾上腺素

5．新生儿喂养与护理

是否开始喂养

（1）是

（2）否

502

喂养方式

（1）母乳喂养

（2）混合喂养

（3）人工喂养（4）其他

503

保暖方式

（1）暖箱

（2）电暖器（3）辐射台

（4）空调（5）其他　　

504

新生儿访视

（1）有

（2）无

6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至701）

601

本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）

医院，诊断

602

请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：

发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。

症状/体征

及发现时日龄

用药名称

及方法

其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）

7．本次入院情况

701

入院时间

年月日时分

702

入院时日龄

_______天______小时

703

入院诊断

8．本次入院后治疗和抢救过程

801

请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。

9．新生儿死亡情况

901

死亡时间

年月日时分

902

死亡时日龄

______天_______小时

903

死亡地点

（1）产科

（2）新生儿科/儿科（3）其他_________

904

死亡诊断

905

是否放弃治疗

（1）是，原因：

①病情危重②经济原因

③担心不良预后④其他

（2）否

906

是否做尸体解剖检查

（1）是，报告结果

907

是否进行院内死亡病历讨论

908

病历号

（1）新生儿病历

（2）母亲病历

《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明

1．基本情况

101编号：

由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。

301孕产次数：

应包括本次，所以至少各为1次。

302既往早产次数：

不包括本次。

303本次分娩孕周：

例：

36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。

304既往分娩出生缺陷儿：

列出诊断名称。

306本次妊娠期间有无并发症/合并症：

包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。

307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：

辅助检查：

指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：

血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；

治疗过程：

要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。

311助产人员:

可以多选。

312有无分娩并发症：

分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。

313分娩并发症的主要处理过程：

指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：

胎心监护、血尿常规、B超等；

药物治疗：

要包括药物名称、剂量、给药途径等。

405阿氏（Apgar）评分：

应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。

406羊水污染：

如有，应圈出随后的污染程度，如Io

408复苏人员：

504新生儿访视：

指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。

6．本次异常情况就诊经历

601本次病程中所就诊医院及诊断：

按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。

602描述主要处理过程：

用药名称及方法：

包括药物名称、剂量、给药途径等。

辅助通气：

应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。

8．本次入院后治疗和抢救过程：

描述要具体，并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。

指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。

905是否放弃治疗：

如为放弃治疗，在“

（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。

908病历号：

如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号，以备查阅。

附件2

儿童死亡报告卡

区县□□□□□□□补卡

编号□□□□□□□□

住址乡（区）街道（村）

父亲姓名母亲姓名_____________

儿童姓名联系电话_____________

户籍：

⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下

⑶非本地户籍居住1年及以上□

性别：

1.男2.女3.性别不明□

年

月

日

出生日期

出生体重克

（1）测量

（2）估计□

孕周周

出生地点：

⑴省（市）医院

⑵区县医院

⑶街道（乡镇）卫生院

⑷村（诊所）卫生室

⑸途中

⑹家中□

死亡日期

死亡年龄岁月天小时

死亡诊断:

（a）直接导致死亡的疾病或情况

（b）引起（a）的疾病或情况

（c）引起（b）的疾病或情况

（d）引起（c）的疾病或情况

根本死因____________________

分类编号□□

ICD-10编码□□□□□

死亡地点：

⑴医院

⑵途中

⑶家中□

死前治疗：

⑴住院⑵门诊

⑶未治疗□

诊断级别：

⑴省（市）

⑵区县

⑶街道（乡镇）

⑷村（诊所）

⑸未就医□

未治疗或未就医主要原因：

（单选）

⑴经济困难

⑵交通不便

⑶来不及送医院

⑷家长认为病情不严重

⑸风俗习惯

⑹其他（请注明）□

死因诊断依据:

⑴病理尸检

⑵临床

⑶推断□

填报单位填报人填报日期______________

死因分类编号

01痢疾13其他消化系统疾病25交通意外

02败血症14先天性心脏病26意外窒息

03麻疹15神经管畸形27意外中毒

04结核16先天愚型28意外跌落

05其他传染病和寄生虫病17其他先天异常29其他意外

06白血病18早产或低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病

07其他肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病

08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病

09其他神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病

10肺炎22颅内出血34其他

11其他呼吸系统疾病23其他新生儿病35诊断不明

12腹泻24溺水

附件3

新生儿死亡评审分析报告

编号：

省市（地）县（市、区）病历号

评审组级别：

（1）省

（2）市（地）（3）县（市、区）

评审组长姓名：

评审日期：

年月日

本报告由评审组完成。

应包括以下四部分内容：

一．新生儿死亡诊断及诊断依据

（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：

（b）引起（a）的疾病或情况，依据：

（c）引起（b）的疾病或情况，依据：

（d）引起（c）的疾病或情况，依据：

根本死因：

二．新生儿死亡相关因素分析

应包括：

诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。

三．评审结论：

以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。

1.该新生儿死亡为：

（1）可避免

（2）创造条件可避免（3）不可避免

2.详细描述理由：

四．建议

根据评审结论提出切实可行的改进建议。

附件4

新生儿死亡评审总结报告

评审总结报告由各级妇幼保健机构完成。

应包括以下三部分内容：

第一部分：

某段时间内本地区新生儿死亡发生的现状概述

包括死亡例数、主要死因、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。

第二部分：

新生儿死亡评审发现的主要问题

包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。

第三部分：

根据评审发现的问题，提出相应的干预措施

干预措施不能太笼统或过于简练。

要符合当地的实际，具有可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。

附件5

新生儿死亡评审流程图