新生儿死亡表Word下载.docx

1、孕、产次数 孕 次， 产 次302既往早产次数 次303本次分娩孕周 周 天 304既往分娩出生缺陷儿 （1）无 （2）有，名称_ 305本次妊娠期间产前检查次数（1）早孕 次 （2）中孕 次（3）晚孕 次306本次妊娠期间有无并发症/合并症（1）有，名称 （2）无 308307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点（1）医院名称 （2）家中 （3）途中309分娩医院级别（1）省 （2）市

2、（地） （3）县（市、区）（4）乡（镇） （5）其他 310分娩方式（1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产 （4）其他 311助产人员（1）医生 （2）助产士/护士/村接生员 （3）其他人员 312有无分娩并发症（1）有 401313请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。发生时间药物治疗是否转 诊儿科医生是否在场4新生儿出生时情况出生时间 年 月 日 时 分402性别（1）男 （2）女 （3）不详403出生体重（1） 克 （2）未测404胎数（1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及以上405阿氏（A

3、pgar）评分（1）1 分，5 分，10 分 （2）未评406羊水污染（1）有， I0 II0 III0 （2）无407新生儿窒息复苏501408复苏人员（1）产科医生 （2）儿科医生 （3）助产士/护士 （4）麻醉师409辐射抢救台（1）使用 （2）未使用410请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“”）时间措施1分钟2分钟3分钟4分钟5分钟10分钟15分钟20分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5新生儿喂养与护理是否开始喂养（1）是 （2）否502喂养方式（1）母乳喂养 （2）混合喂养 （3）人工喂养 （4）其他 503保暖方式（1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台 （4）空调 （5

4、）其他 504新生儿访视（1）有 （2）无6本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 ）601本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）医院 ，诊断 602请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。症状/体征及发现时日龄用药名称及方法其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）7 本次入院情况701入院时间 年 月 日 时 分 702入院时日龄_天_小时703入院诊断8 本次入院后治疗和抢救过程801请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸

5、氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。9新生儿死亡情况901死亡时间 年 月 日 时 分902死亡时日龄_天_小时903死亡地点（1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_904死亡诊断905是否放弃治疗（1）是，原因： 病情危重 经济原因 担心不良预后 其他 （2）否906是否做尸体解剖检查（1）是，报告结果 907是否进行院内死亡病历讨论908病历号（1）新生儿病历 （2）母亲病历 医疗保健机构新生儿死亡调查表填表说明1基本情况 101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。302既

6、往早产次数：不包括本次。303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。311助产人员:可以多选。312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎

7、膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。313分娩并发症的主要处理过程：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io408复苏人员：504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。6本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。602描述主要处理过程：用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。辅助通气：

8、应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。8本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号 ，以备查阅。附件2儿童死亡报告卡 区县 补卡 编 号 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名_儿童姓名 联系电话_户籍：本地户籍 非本地户籍

9、居住1年以下 非本地户籍居住1年及以上 性别：1.男 2.女 3.性别不明 年月日出生日期出生体重 克 （1）测量 （2）估计 孕周 周出生地点： 省（市）医院 区县医院 街道（乡镇）卫生院 村（诊所）卫生室 途中 家中 死亡日期死亡年龄 岁 月 天 小时死亡诊断:（a） 直接导致死亡的疾病或情况 （b） 引起（a）的疾病或情况 （c） 引起（b）的疾病或情况 （d） 引起（c）的疾病或情况 根本死因_分类编号 ICD-10编码 死亡地点： 医院 途中 家中 死前治疗： 住院 门诊 未治疗 诊断级别： 省（市） 区县 街道（乡镇） 村（诊所） 未就医 未治疗或未就医主要原因：（单选） 经济困难

10、 交通不便 来不及送医院 家长认为病情不严重 风俗习惯 其他（请注明） 死因诊断依据: 病理尸检 临床 推断 填报单位 填报人 填报日期_死 因 分 类 编 号01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病09 其他神经系统疾

11、病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病10 肺炎 22 颅内出血 34 其他11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明12 腹泻 24溺水附件3新生儿死亡评审分析报告编号： 省 市（地） 县（市、区） 病历号 评审组级别： （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区）评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容：一 新生儿死亡诊断及诊断依据（a） 直接导致死亡的疾病或情况 ，依据：（b） 引起（a）的疾病或情况 ，依据：（c） 引起（b）的疾病或情况 ，依据：（d） 引起（c）的疾病或情况 ，依据： 根本死因：二 新生儿死亡相关因素分析应包

12、括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。三 评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。1.该新生儿死亡为： （1）可避免 （2）创造条件可避免 （3）不可避免2.详细描述理由：四 建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。附件4新生儿死亡评审总结报告评审总结报告由各级妇幼保健机构完成。应包括以下三部分内容：第一部分：某段时间内本地区新生儿死亡发生的现状概述包括死亡例数、主要死因、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。第二部分：新生儿死亡评审发现的主要问题包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施干预措施不能太笼统或过于简练。要符合当地的实际，具有可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。附件5新生儿死亡评审流程图