乡镇社区免疫预防规划精细化相关登记报表Word格式.docx
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①目标人口数=总人口数×
出生率×
流动人口系数;
②“流动人口系数”为以1为基数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;
③“规格”单位:
疫苗为剂/支或粒,注射器为ml/支;
④“上年底库存数”、“计划数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支;
⑤报告时限:
省级8月底以前上报下一年度计划,市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
预计库存数:
包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法:
某种疫苗/注射器计划量(剂次/支数)=上年度统计人口数×
流动人口系数×
接种剂次数×
损耗系数-上年底库存量(剂次/支数);
疫苗损耗系数:
主要根据疫苗规格确定。
疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷
疫苗实际接种人份数;
疫苗和注射器损耗系数参考标准为:
单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1);
2人份疫苗1.2;
3人份疫苗1.5;
4人份疫苗2.0;
大于等于5人份疫苗2.5;
注射器1.02;
计算年龄组人口数时,应采用最新统计人口资料计算;
并需考虑人口流动因素,“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1,根据实际人口流动情况进行估算;
制订疫苗使用计划时,除按上述公式计算外,还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人:
年月~月一、二类疫苗和注射器使用计划报表
填报单位(盖章):
卫生院填报日期:
年月日
一类疫苗
单位
数量
备注
二类疫苗
库存数
领取数
B型流感嗜血杆菌疫苗
脊灰灭活(IPV)疫苗
口服轮状病毒活疫苗
23价肺炎疫苗
麻风疫苗
水痘疫苗
麻腮风疫苗
乙肝(20ug)
乙肝(60ug)
A+C流脑疫苗
流感疫苗(成人)
流感疫苗(儿童)
A+C流脑结合疫苗
四联疫苗
狂犬病疫苗
狂犬病人免疫球蛋白
单位负责人:
填报人员:
疫苗运输记录表(各级通用)
运输设备名称
冷藏方式
启运
到达
途中累计时间
时间
疫苗储存温度
环境
温度
发苗单位
发苗人
到达地点
收苗单位
收苗人
疫苗名称
生产厂家
批号
有效期
数量
出车前里程数
返回时里程数
行驶公里
送苗人
驾驶员
车辆及制冷情况
记录日期:
年月日
疫苗出入库登记表
疫苗名称:
生产企业:
剂型:
1液体2冻干3糖丸
规格(人份/支):
批号:
失效期:
批准文号:
批签发合格证明编号:
是否进口疫苗:
1是2否进口疫苗通关单编号:
日期
出入库
类型
疫苗数量(人份)
(来源/去向)单位
价格(元/人份)
经手人
对方单位经手人
累计库存量(人份)
说明:
(1)出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作,需填写明确,其中1-2为入库,3-5为出库;
(2)当出入库类型为入库时,单位是指疫苗来源单位,价格是指进货价格;
当出入库类型为出库时,单位是指疫苗去向单位,价格是指出货价格;
(3)经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人;
对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人;
(4)每种疫苗的同一批号填写一张表。
注射器出入库登记表(各级通用)
注射器类型:
1自毁型2一次性生产企业:
规格:
ml/支
批号:
有效日期:
注射器属性:
1第一类2第二类批准文号:
来源/去向单位
出入库数(支)
库存数(支)
本单位
备注
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理;
②“出入库类型”:
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级;
③“来源/去向单位”:
入库为来源单位,出库为去向单位;
④表格的具体形式可根据需要调整,但应包括以上内容。
免疫规划疫苗注射器破损报废登记表
疫苗
名称
类型/数量
报废(破损)原因
处理方式
经手人签字
单位负责人签字
冷链设备档案表(各级通用)
设备名称:
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码:
设备来源:
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业:
设备型号:
出厂编号:
冷冻容积:
升
冷藏容积:
升
出厂日期:
到货日期:
启用日期:
年
月日
收货人签名:
保管人签名:
当前使用单位:
当前状态:
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位(盖章)
每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;
容积单位全部换算为升。
冷链设备温度记录表(各级通用)
年月冷链设备名称:
设备使用单位:
记录日期
记录时间
温度(℃)
运转情况
记录人
冷藏室
冷冻室
上午
17
下午
18
19
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
表1流动儿童搜索登记薄(表1-表2)
填报单位:
县(区)乡(镇)村(居委会)
编号
儿童姓名
性别
出生日期
户籍地
家长姓名
联系电话
现住址
流入
迁出
接种证(有/无)
接种卡(有/无)
填报人:
填报日期:
表2四川省流动儿童流出/流入情况月报表
填表单位(盖章):
填表人:
报表日期:
单位名称
流动儿童流出数
流动儿童流入数
外省
本省
本市
录入客户端软件数
合计
应种儿童明细表
县乡村
儿童编码
父亲姓名
母亲姓名
儿童属性
居住地
应种疫苗名称和应种剂次
应种时间
是否完成接种
注:
应种疫苗名称和剂次格式可填写为:
脊灰疫苗②,百白破①
卫生院预检和预防接种登记表
姓名
体温
以前接种有无反应
有无接种
禁忌
有无过敏史
有无家族病史
今日健康状况
疫苗接种情况
家长
签字
有
无
良好
其它
剂次
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
编号:
年号
一、新生儿基本情况
之子,性别:
,出生日期;
年月日时,出生体重:
千克,母亲姓名:
,家庭住址:
省市县乡(镇、街道)村(居委会),联系电话:
二、疫苗接种情况
乙肝疫苗(首针)
接种日期:
年月日时,接种部位,疫苗种类:
酵母□CHO□,接种剂量ug,接种途径,疫苗生产企业
批号,有效日期:
,未及时接种原因。
监护人签名:
接种医生签名:
年月日时,接种部位,接种剂量ml,接种途径,疫苗生产企业批号,有效日期:
,未及时接种原因。
填卡日期年月日接生单位:
(盖章)
本卡一式三联,第一联由接生单位留存,第二联由接生单位每月收集上报当地疾病预防控制中心,第三联交与新生儿监护人到其居住地所在地接种单位办理《预防接种证》。
6-1常规接种率报表
报告年:
单位名:
单位编码:
.
月:
.
本地
流动
应种剂次数
实种剂次数
1(及时)
-
麻腮疫苗
麻疹疫苗
6-1接种率报表累计汇总表-1
所属地区
地区
应种数
实种数
接种率
总计