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19、现病史包括哪些内容？

5、是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式

6、患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的主要原因以及患病到就诊的时间。

17、答：

通过问诊可了解疾病发生、发展情况，诊疗经过，既往健康状况及曾经患病情况，对现病的诊断有极其重要的意义。

18、答：

（1）以礼节性的交谈开始；

（2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；

（3）避免暗示性提问及逼问；

（4）避免重复提问；

（5）避免使用特定意义的医学术语；

（6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。

19、答：

（1）起病情况与患病的时间；

（2）主要症状的特点；

（3）病因与诱因；

（4）病情的发展与演变；

（5）伴随症状；

（6）诊治经过；

（7）病程中一般情况。

咳嗽与咳痰

1.咳嗽。

2.咳痰。

（一）咳嗽与咳痰的病因分类是怎样的？

（二）以咳嗽与咳痰为主诉的患者，您在病史询问时应包括哪内容（要点）？

1.咳嗽是一种保护性反射动作。

2.咳痰是通过咳嗽动作，将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。

问答题：

（一）答：

1.呼吸道疾病

2.胸膜疾病

3.心血管疾病

4.中枢神经因素

（二）答：

1.发病年龄、咳嗽病程、起病方式、与昼夜或季节气候关系

2.咳嗽程度、音色、连续性、发作性、单声咳嗽

3.是否伴有发热、胸痛、气喘

4.痰的性状、量、有何特殊气味，是否伴有血痰或咯血。

体位对咳痰有何影响等。

呼吸困难

1.呼吸困难

2.心源性哮喘

1.呼吸困难的病因有哪些？

其中主要是哪些系统疾病？

2.吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？

3.左心和右心衰竭发生呼吸困难的主要原因有何区别？

4.对呼吸困难的患者在问诊时的要点包括哪些？

1.呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

2.重度呼吸困难。

呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰。

两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。

此种呼吸困难称“心源性哮喘”。

1.答：

引起呼吸困难的病因有：

①呼吸系统疾病（气管阻塞；

肺疾病；

胸廓疾病；

神经肌肉疾病；

膈肌运动障碍等）

②心血管系统疾病

③中毒性疾病（理化因素或代谢障碍）

④血液系统疾病

⑤神经精神系统疾病其中①②为主要疾病。

2.答：

吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且显著困难，重者出现“三凹征”，

常伴有干咳及高调气性喉鸣。

呼气性呼吸困难的特点是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢，常伴

有干啰音。

3.答：

左心衰竭引起的呼吸困难的主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。

右心衰竭引起的呼吸困难的主要原因是体循环瘀血所致。

4.答：

①发生诱因、表现、类型；

②起病缓急；

③与活动、体位关系、昼夜关系；

④伴随症状：

发热、咳嗽与咳痰、胸疼，痰的性状与量，有无咯血及

其量；

⑤有无排尿、饮食异常，高血压、肾病、代谢性疾病等；

⑥药物或毒物摄入史、头痛、意识障碍、颅脑疾病等。

发绀

1．发绀（又称紫绀）。

2．中心性发绀。

3．周围性发绀。

1．中心性发绀与周围性发绀有何区别？

2．发绀的病因可分哪两大类？

1．是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。

2．是指由于心、肺疾病导致SaO2降低引起的发绀。

3．是指由于周围循环血流障碍所致的发绀。

1．中心性发绀是由于心、肺疾病导致SaO2降低引起。

发绀的特点是全身性的、除四肢与面颊外，亦见于粘膜（包括舌及口腔粘膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。

周围性发绀是由于周围循环血流障碍所致。

发绀的特点是常见于肢体末稍与下垂部位（如肢体、耳垂、鼻尖）这些部位皮肤温度低、发凉，若按摩或加温耳垂与肢端使其温暖，发绀可消失。

2．

（1）血液中还原血红蛋白增多；

（2）血液中存在异常血红蛋白衍生物。

胸痛

一、名词解释

牵涉痛

一、名词解释：

牵涉痛：

来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称牵涉痛。

名词解释：

1、蛙状鼻鼻腔完全堵塞，外鼻变形，鼻梁宽平如蛙状

2、齿龈游离缘出现蓝灰色点，称为龈线，是铅中毒的体征。

包括头发和头皮，颅形态和大小，眼、眼睑、眼球运动，结膜、角膜、虹膜、瞳孔，外耳、中耳、乳突、口腔、唇、舌、牙齿、腮腺等。

颈部检查

5、为胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线间的区域

6、主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩，瘤体膨大，将气管压向后下，因而每随心脏搏动，可触及气管向下曳动

见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺机能亢进，高血压病等。

主要是由于脉压增大所致。

胸部的体表标志

1锁骨中线

2肋脊角

试述胸骨角的临床意义。

1、为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。

即通过锁骨中点向下的垂直线。

2、为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。

答：

（1）为计数前肋骨和肋间隙顺序的主要标志。

（2）标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界。

（3）相当于第5胸椎的水平。

胸壁、胸廓与乳房

1皮下气肿

2鸡胸

桶状胸的临床特征及其意义。

胸部皮下组织有气体积存时谓之为皮下气肿。

胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称之为鸡胸。

为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。

肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于450。

肋间隙增宽且饱满。

腹上角增大，且呼吸时改变不明显。

见于严重肺气肿，老年或矮胖体形者。

肺和胸膜检查

1三凹征

2Kussmaul呼吸

3胸膜摩擦感

4管样呼吸音

5语音震颤

1简述语音震颤增强或减弱的临床意义。

2试述管样呼吸音的含义及其临床意义。

3简述干性啰音的发生机制和特点。

4气胸患者的胸部体征有哪些？

1三凹征：

上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。

2Kussmaul呼吸：

严重代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称为Kussmaul呼吸。

3胸膜摩擦感：

指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

4管样呼吸音：

如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。

5语音震颤：

为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称为触觉语颤。

如何从胸，肺视、触、叩、听诊鉴别肺气肿与气胸？

因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺气肿、肺结核或肺表面胸膜下肺大泡，导致肺膜脏层破裂，使肺和支气管内气体进入胸膜腔而形成气胸，谓之自发性气胸。

参见肺与胸膜常见疾病的体征表。

视诊、触诊、叩诊心脏

1．洪脉：

2．水冲脉：

3．重搏脉：

4．交替脉：

5．奇脉：

6．枪击音：

7．Duroziez双重导音：

8．毛细血管搏动征：

四、问答题

1．简述奇脉形成的原因？

2．简述Korotkoff5期法的具体内容？

3．怎样诊断高血压、高血压分级标准是什么？

4．简述脉压改变的临床意义？

5．周围血管征包括哪些体征，其临床意义是什么？

1．脉搏增强且振幅大，称洪脉。

是由于心搏量大、脉压宽和外周阻力低所致，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。

2．脉搏骤起骤落，犹如潮涨潮落，故名水冲脉。

检查时紧握患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系脉压差大所致，见于主动脉瓣关闭不全。

甲亢、先心病动脉导管未闭和严重贫血。

3．某些病理情况下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起的脉波似两次，即收缩期与舒张期各扪及一次，见于肥厚型梗阻性心肌病及长期发热，使外周血管紧张度降低患者。

4．节律规则而强弱交替的脉搏，为左心衰竭的重要体征之一，见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全。

5．心脏压塞或心包缩窄时、吸气时脉搏减弱，甚至不能扪及，又称“吸停脉”。

6．听诊器鼓型胸件轻放股动脉表面时，可闻及与心跳一致短促如射枪的声音，见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进的严重贫血。

7．以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音，见于主动脉瓣关闭不全等脉压增大的疾病。

8．用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红。

随心动周期局部发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

见于主动脉瓣重度关闭不全等。

四、问答题：

1．正常人吸气时由于胸腔负压增大，回心血量增多、肺循环血量也增多，因而左心搏出量无明显影响，脉搏强弱无变化。

当心脏压塞或心包缩窄时，吸气时右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排出量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及。

2．听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压（第1期），随后声音逐渐加强为第2期，继而出现柔和吹风样杂音为第3期，再后音调突然变钝为第4期，最后声音消失即达第5期。

声音消失时的血压值即舒张压。

3．采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到标准，即可认为有高血压。

1级高血压：

收缩压140-159mmHg舒张压90-99mmHg

2级高血压：

收缩压160-179mmHg舒张压100-109mmHg

3级高血压：

收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg

如收缩压与舒张压水平不在一个级别中，按其中较高的级别分类。

4．当脉压＞40mmHg，为脉压增大。

见于甲亢、气动脉瓣关闭不全等；

当脉压＜30mmHg，则为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重衰竭病人。

5．周围血管征包括水冲脉、枪击音、Duroziez双重导音、毛细血管博动征，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血、先心病动脉导管未闭。

注解：

[题9]该患者主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气杂音，为主动脉瓣关闭不全的体征，因此

答案为C

[题12]年青女性，左锁骨上区闻及收缩期杂音，左侧为无脉，见于多发性大动脉炎。

动脉粥样硬化见于老年人，结节性多动脉炎侵犯中等度动脉和带肌层小动脉的

血管炎，表现为多器官损害，一般不会损害大动脉而引起无脉。

[题26]该病人既有上肢血压明显下降，又有干肢血压下降，多发性大动脉炎（广泛型）

可出现上述表现，主动脉缩窄只出现下肢血压下降。

[题60]该患者体征为主动脉瓣关闭不全合并左心功能不全，因此答案为ABC

循环系统常见疾病的主要症状和体征

三、名词解释

1、Kussmaul征

2、Ewart征

简述主动脉瓣关闭不全心脏体格检查特点。

1、大量心包积液，心脏舒张受限，静脉回流受阻，颈静脉怒张，深吸时颈静脉怒张更明显称Kussmaul征。

2、大量心包积液时，由于肺受挤压，可见左肩胛下角下区出现语音震颤增强，叩诊浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音，称为Ewart征。

1、视诊：

颜面苍白，点动运动，musset氏征，颈动脉搏动增强，心尖搏动向左下移位，毛细血管搏动

2、触诊：

心尖搏动向左下移位，呈抬举性，有水冲脉

3、叩诊：

心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴型

4、听诊：

心尖区S1减弱，主动脉瓣区A2减弱，主动脉瓣听可听到舒张期叹气样杂音，有相对二尖瓣狭窄时，心尖部出现Austin-Flint杂音，可有枪击音和杜氏二重音。

腹部检查

三名词解释

1.蛙腹：

2.舟状腹：

3.胃型或肠型：

4.揉面感：

5.反跳痛：

6.肝－颈静脉回流征阳性：

7.Murphy征阳性：

8.移动性浊音：

9.尺压试验：

10.肠鸣音：

五问答题

1.简述正常腹部可触到的包块

2.如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿

3.简述急性腹膜炎的体征

4.简述肝硬化的体征

5．简述脾肿大的测量法及临床分度

6.简述腹部常用的触诊法及适应征

7.简述九区法两肋弓下缘连线以上的腹部常见的包块

8．简述腹部触诊的内容

六病案分析

1.某男，38岁，因反复上腹痛3年，呕吐3天入院。

3年前出现上腹痛，呈灼痛感，饥饿时加重，进食后可减轻，以冬春季发作频繁。

3天前无原因出现上腹饱胀，反复发作呕吐，呕吐物为酸臭的宿食，呕吐后感到舒适。

体查：

生命体征平稳，心肺无异常，腹平坦，可见胃型及胃蠕动波，触诊软，剑突下偏右手掌大区域压痛，未扪及包块，肝脾肋下均未扪及，上腹可听到振水音，肠鸣音4次/分钟，未叩出移动性浊音。

问：

该患者最可能的诊断及诊断依据？

2.某男，30岁，反复上腹痛10余年，加重并上腹剧痛4小时，近10天每半夜出现上腹痛，昨夜12点突发出现持续性上腹剧痛。

急性痛苦面容，面色苍白，出冷汗，仰卧位，两下肢屈曲，脉细速，腹壁强直，满腹明显压痛，反跳痛阳性，可叩出移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音消失。

⑴该患者最可能的诊断及诊断依据？

⑵明确诊断的最佳检查？

3．某男，32岁，腹部剧烈阵发性绞痛4小时，伴呕吐，为胃内容物，含胆汁。

急性痛苦面容，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，腹壁紧张，有压痛，肝脾未扪及，肠鸣音10次/分钟，伴金属音。

4.某女，22岁，上腹痛5小时，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物，自觉低热，月经未干净。

腹软，脐上区轻压痛，右下腹McBurney点压痛，反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。

血常规提示WBC13.5×

109，N0.90L0.10,Hb135g/L,Pt156×

109；

尿常规提示RBC++/HP，WBC0-2/HP。

⑵进一步的处理？

1.当腹腔内有大量积液时，平卧位腹壁松施，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状。

2.患者仰卧时前腹壁水平明显低下，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、趾骨联合显露，腹外形如舟状，见于消瘦和脱水者。

3.胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓。

4.结核性，癌性腹膜炎炎症发展缓慢，对腹膜刺激缓渐，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷。

5.当医师用收触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。

6.当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。

7.胆囊疾患时，医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称为Murphy征阳性。

8.腹腔内有较多的液体时，因重力关系，液体多潴积于腹腔的低处，通过改变体位，使液体流动，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象。

9.患者仰卧，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压。

以鉴别卵巢囊肿和腹水，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；

如为腹水，则硬尺无此种跳动。

10.肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。

1.腹直肌肌腹及腱划；

腰椎椎体及骶骨岬；

乙状结肠粪块；

横结肠；

盲肠；

右肾下极；

腹主动脉

2.视诊：

卵巢囊肿腹部膨隆多呈圆形；

腹水膨隆多呈蛙腹。

触诊：

卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块，尺压试验阳性。

叩诊：

卵巢囊肿浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区在两侧；

而腹水患者浊音区于仰卧时常在两侧，鼓音区在中腹部。

卵巢囊肿的浊音不呈移动性，腹水>

1000ml时，移动性浊音阳性。

3.视诊：

急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅，腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限，有积液时，腹部膨隆。

皮肤弹性减退，脉搏频速而无力，腹肌紧张，腹壁压痛和反跳痛。

有胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失，有积液时可叩出移动性浊音。

听诊：

肠鸣音减弱或消失。

4.视诊：

面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，面、颈、上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可见乳房发育，腹部膨隆，呈蛙腹，可见腹壁静脉曲张，脐疝。

脾肋下可扪及，液波震颤阳性。

腹水移动性浊音阳性。

脐周或剑突下有时可听到静脉营营音。

5．测量法：

第一测量（又称甲乙线）：

指锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离，以厘米表示，脾轻度肿大只作第一测量。

第二和第三测量：

脾明显肿大时，加测第二线（甲丙线）和第三线（丁戊线），第二线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离（应大于第一测量），第三线指脾右缘与前正中线的距离。

如脾肿大向右越过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“＋”表示，未超过正中线，则测量脾右缘至正中线的最短距离，以“－”表示。

临床将脾肿大分为轻、中、高三度，深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；

超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大，超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

6.触诊方法：

（1）浅触诊法：

用以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块、搏动感；

（2）深部滑行触诊法：

用以检查腹腔脏器或肿块，触诊肝脾时尤其注意与呼吸运动的配合；

（3）双手触诊法：

主要用于肾的触诊，也可用于脾触诊；

（4）深压触诊法：

用于检查压痛及反跳痛；

（5）冲击触诊法：

用于有腹水的病人检查腹腔内肿大的脏器或肿块；

（6）钩指触诊法：

适于腹壁薄软者和儿童

7．

（1）上腹部常见的包块：

胃癌、胰腺癌及囊肿、肝左叶癌；

（2）左上腹部常见包块：

主要是肿大的脾、肾和横结肠脾曲及胰腺尾部的癌肿；

（3）右上腹部常见包块：

肝、胆囊、右肾肿大及结肠肝曲的癌肿。

8.

（1）腹壁紧张度；

（2）压痛及反跳痛；

（3）脏器触诊：

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺；

（4）腹部包块：

正常腹部可触及的包块及异常包块；

（5）液波震颤；

（6）振水音

1.诊断：

十二指肠球部溃疡并幽门梗阻

诊断依据：

症状：

上腹痛，呈灼痛感，饥饿时加重，进食后可减轻，以冬春季发作频繁。

呕吐物为酸臭的宿食，呕吐后感到舒适。

体征：

可见胃型及胃蠕动波，剑突下偏右手掌大区域压痛，上腹可听到振水音。

⑴诊断：

十二指肠球部溃疡并穿孔，继发性腹膜炎

诊断依据：

年轻男性，反复上腹痛10余年，加重并上腹剧痛4小时，伴夜间痛。

急性痛苦面容，腹壁强直，满腹明显压痛，反跳痛阳性，可叩出移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音消失。

⑵腹部平片有膈下游离气体，腹腔穿刺有液体

3．⑴诊断：

高位小肠梗阻

腹部剧烈阵发性绞痛4小时，呕吐早，为胃内容物，含胆汁

腹膨隆，可见肠型及蠕动波，腹壁紧张，有压痛，肝脾未扪及，肠鸣音10次/分钟，伴金属音。

⑵腹部平片示肠管有液气平面

4.诊断：

急性阑尾炎

青年女性，上腹痛5小时，伴恶心，呕吐及低热

脐上区轻压痛，右下腹压痛，反跳痛

实验室检查：

WBC13.5×

109

剖腹探查术

脊柱与四肢

反甲。

试述杵状指的临床意义？

反甲：

反甲又称为匙状甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。

常为缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致营养障碍。

多见于缺铁性贫血、高原疾病。

杵状指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，称为杵状指或鼓槌状指（趾）。

杵状指（趾）发生机制一般认为与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。

杵状指（趾）临床常见于：

（1）呼吸系统疾病：

如支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸及肺性肥大性骨关节病等。

（2）某些心血管病症：

如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等。

（3）营养障碍性疾病：

如肝硬化等。

神经系统检查—

脑神经、运动功能及感觉功能检查

1直接与间接对光反射

2偏瘫

3动作性震颤

神经反射检查

Hoffmann征

试述如何检查Babinski征。

【参考答案及题解