心血管解剖及冠心病培训课件Word格式文档下载.docx

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95%左冠状动脉口、96%右冠状动脉口分别位于左冠状动脉窦和右冠状动脉窦的窦嵴以下，接近于瓣膜游离缘或游离缘上方，因此冠状动脉口未被主动脉瓣膜掩盖，作主动脉切口时注意勿将其误伤。

右冠状动脉左冠状动脉主动脉窦嵴主动脉窦嵴用TopHat瓣环上主动脉瓣和二尖瓣行双瓣膜置换一、冠状动脉分支及分布冠状动脉分支分布冠状动脉分支分布（胸肋面）（胸肋面）

（一）左冠状动脉分支及分布1.前室间支位置：

沿前室间沟下行，在心尖稍右侧心尖切迹处绕心下缘至膈面分支：

左圆锥动脉：

平肺动脉口与右侧同名动脉吻合斜角支：

左心室前壁左室前支：

心脏左缘或心尖走行右室前支：

右心室前壁前室间隔AA：

室间隔前2/3或是3/4部分布：

左心室前壁、右心室部分前壁及室间隔（2/3--3/4）大部位置：

沿冠状沟左行，绕心左缘至膈面分支：

窦房结动脉：

后上左心耳与肺V间上腔V口冠状窦（40%）左房支：

左房前、中、后支3组形成网左室前支：

左室前壁外上方左缘支：

左心缘左室后支：

左室后外侧壁分布：

左心房、心左缘附近的左心室壁、窦房结（40%）2.旋支窦房结动脉脉左房支前组组左房支中后组左冠状动脉及其分支

（二）右冠状动脉分支及分位置：

在肺动脉干与右心耳之间沿冠状沟行向右后方，绕过心右缘至心膈面。

分支：

主动脉与右心房间右心耳掩盖穿右心房肌浅层或沿心外膜下上腔Ｖ口顺时针或逆时针穿窦房结（60%）右圆锥Ａ：

与左圆锥A吻合右室前支：

右室前壁外上方右缘支：

右心缘右房支：

分前＼中＼后支后室间支：

左右心室膈壁，室间隔后１／３－１／４部左室后支：

左室膈面房室结动脉：

９０％起于右冠状动脉分布：

右心房、右心室、左心室膈面一部分、室间隔后1/3--1/4及心传导系一部分。

右冠状动脉及其分支左冠状动脉右冠状动脉升主动脉主动脉弓旋支左室前支前室间支副冠状A：

右圆锥动脉有时直接起于主动脉窦心的动脉铸型（前面观）显示左右冠状动脉及分支（三）、壁冠状动脉和心肌桥冠状动脉主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。

有时动脉主干或分支中的一段，被浅层心肌所掩盖，称该段动脉为壁冠状动脉，掩盖壁状动脉的心肌为心肌桥。

胸肋面膈面临床意义：

壁冠状动脉在心脏的发生率约为66.3%,有一处者较多，也可多处，最多达77处。

多好发于前、后室间支（前降支约54%，后降支约14%）。

壁冠状动脉的长度约约22--50毫米不等。

壁冠状动脉的管壁较薄，这一覆盖的意义不明。

据报告，壁冠状动脉处血管的内膜很少有发生动脉粥样硬化斑块，为冠脉搭桥手术提供一定的解剖学参考，手术应注意壁冠状动脉的存在。

一般认为，①壁冠状动脉受心肌桥的保护，局部承受的应力较小，心舒张时亦可控制血管，使之不过度扩张，因此较少发生动脉的硬化。

②心肌桥的厚度不一，肌纤维的走行与血管垂直或呈角度，存在心肌桥者多无症状，部分可有胸闷不适，心电图ST--TT缺血改变。

近来研究表明，心肌桥近端的冠状动脉内膜易发生动脉粥样硬化，加之心肌桥在心脏收缩期挤压冠状动脉，使局部血流暂时减少甚至中断，故可能发生心绞痛、心肌梗死甚至猝死。

（四）、心室壁内血管构筑特点：

冠状动脉主干行于心的表面，心室表面这些动脉支的深面发出分支进入心肌，并在心内膜下分支成网，以左心室心壁内的动脉为例分成4型：

①心外膜支②直形分支③乳头肌支④树枝状支右室基本同于左室，右室树枝状分支多，直行血管少，它们不是以直角从冠脉发出而是以锐角发出。

研究表明：

新生儿的心脏，每4-6根心肌纤维有一条毛细血管，此时的心肌纤维直经为6-9微米，随着年龄增长，至成年时肌纤维增粗到15～20微米，毛细血管数也增多，心肌的毛细血管数至少增加四倍。

实验观察到几乎每一根心肌纤维与一条毛细血管接触，有些心肌纤维也可与二条以上毛细血管相邻。

因为毛细血管之间有多数吻合，故一根心肌纤维的周围可以完全由毛细血管包绕。

毛细血管位于肌束间并与肌束平行，但并不穿入肌纤维的实质内，毛细血管之间的吻合支横进平行的心肌纤维。

肌纤维斜切闰盘肌纤维纵切横纹肌纤维横切肌细胞核毛细血管成纤维细胞（五）、冠状动脉的分布类型右优势型65.7%整个右心室膈面左心室膈面大部分分布均衡型28.7%左优势型5.6%分布左心室膈面右心室的一部分临床意义：

左优势型虽然在国人较少，但临床上不能忽视，一旦左优势型的病人左冠状动脉主干或旋支及前室间支同时受累，则症状相当严重，可发生广泛性左室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，发生严重的心律失常。

另外，人的左心室壁厚、工作量大、所需氧及营养物质多，左冠状动脉的管经大、分支多、总容积大是适应功能的需要，故认为左冠状动脉是心的首要供血动脉，即生理上的优势动脉。

1.心壁内的吻合动脉心腔血管：

冠状动脉与心室腔之间直接交通的血管，在心肌层内为小动脉结构，在心内膜下为静脉结构。

因此，动脉心腔血管在构造上颇似动静脉吻合，并且常单独开口于心腔。

心最小静脉Thebesianvein：

是将心壁的静脉和毛细血管与心腔连起来的静脉血管，常以环形或裂隙状小孔开放于心内膜面。

心肌窦状隙：

是由微动脉分支和毛细血管分出的细小血管组成，这是由冠状动脉发出的小分支逐渐失去了中膜与外膜，内膜也极薄，最后完全失去了动脉结构特征，以一层内皮细胞移行于心肌纤维束内。

相互吻合或与毛细血管吻合，弯曲而行，单独或共同开口于心腔。

（六）、冠脉的吻合壁内吻合壁内吻合2.心外吻合：

是冠状动脉分支与来自心周围的一些血管分支间的吻合，如升主动脉壁的动脉网、肺动脉壁的动脉网和心房壁的动脉网直接吻合，或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。

。

①冠状动脉①冠状动脉升主动脉壁A网肺动脉壁A网心房壁A网②心包动脉网网心包膈A心包胸腺A前纵隔A支气管A食管A膈下A胸廓内内A锁骨下A主动脉弓弓A胸主动脉腹主动脉支气管A胸廓内A3.冠状动脉及分支间吻合心房:

心房壁上和房间隔壁上心室外膜下：

胸肋面、膈面、心尖心室内膜下：

直型动脉弓状吻合心内膜下动脉丛室间隔：

前室间支的前间隔动脉与后室间支的后间隔A冠脉造影显示室间隔动脉吻合冠脉造影显示室间隔动脉吻合（七）、心脏局部的动脉供应1.心室壁的动脉:

直型分支在心肌内分支少，较易受心肌压迫（尤其是心肌肥厚、水肿、室颤时）而影响血供。

心内膜下心肌肌节在收缩期缩短比心外膜下心肌更明显，产生的张力更大、耗氧、耗能更多，心内膜下心肌灌流几乎全赖于舒张期，它是易受缺氧、缺血损害的部位，它的形态变化作为衡量缺血性损害程度的指标。

2.乳头肌动脉左心室乳头肌：

前乳头肌前室间支的左室前支后乳头肌后室间支的左室后支和旋支右心室乳头肌：

前乳头肌前室间支的右室前支后乳头肌右冠状动脉的后室间支侧乳头肌前室间支的前间隔动脉3.腱束的动脉:

腱束的动脉由乳头肌的动脉延伸而来4.瓣膜的动脉:

房室瓣有细支附着于瓣膜的附着缘并形成弓状,再由弓发出放射状排列的细支,一直分布到瓣膜的边缘,与由腱束延伸来的细支可能吻合.主动脉肺动脉瓣没有血管55..室间隔的动脉室间隔前2/3-3/4前室间支的前间隔动脉室间隔后1/3-1/4后室间支的后间隔动脉窦房结:

:

60%来自右冠状动脉,40%来自于左冠状动脉的旋支..因窦房结动脉为小动脉,,行程长而弯曲..易引起缺血性损伤,,发生窦房结综合征。

房室结:

90%来自右冠状动脉,10%来自旋支的窦房结动脉,,此外,,还有左房后动脉和前间隔动脉供应。

房室束和左右束支:

房室结动脉和前室间支的第一条前间隔动脉。

66..心传导系统的血液供应窦房结动脉和房室结动脉窦房结动脉和房室结动脉1.低倍镜：

观察整个管壁的厚度，区分三层膜:

1.内膜2.中膜3.外膜123（八）、冠状动脉的组织结构2.高倍镜：

观察内膜和中膜的一部分。

1.内皮：

很薄，只见其细胞核。

2.内皮下层：

很薄。

3.内弹性膜：

略着红色，折光较强，弯曲成波纹状。

4.中膜环行平滑肌：

约2040层。

12431.中膜2.外弹性膜：

紧靠中膜分布，因不甚集中，故不如内弹性膜明显。

3.外膜结缔组织123中膜及外膜的一部分正常冠脉的组织结构（九）、冠状动脉供血的特点Theheartisanamazingpowerhousethatpumpsandcirculates5or6gallonsofbloodeachminutethroughentirebody.①心脏收缩时，血液不易通过冠脉到达心脏，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流。

②人心肌的毛细血管密度很高，约为2500-3000根/mm2，，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。

③冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。

④冠状动脉虽小，但血流量很大，血占体重的3.1%，心占体重的0.63%，心排血量占总血流量的5%，，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。

二、心的静脉心大VV心中VV心小VV心前VV心最小VV冠状窦右心房心腔V心最小VThebesianvein是位于心壁内的小V，自心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，冠脉阻塞时，心最小V可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径，对心肌内层具有一定的保护作用。

这也可能是激光打孔术的理论依据和一些动物心肌供血冠状窦膈面心脏静脉支之间存在极丰富的吻合支，一般没有瓣膜，只在大支汇入处偶见成对的瓣膜，如心大静脉注入冠状窦处有一对瓣膜。

心肌层和主要静脉干之间的吻合支极为发达而恒定。

如心尖区有心大静脉和心中静脉之间的吻合支，心脏胸肋面有心大静脉、心小静脉和心前静脉的吻合支；

在膈面有左室后支和心中静脉的吻合支，所以心脏静脉之间形成完整的静脉网，有的吻合支很粗大，可达1-2毫米，不易因某一支静脉的闭塞而产生血液循环障碍，这就提供了在必要时结扎冠状窦的可能性。

冠状动脉粥样硬化症Coronaryatherosclerosis武汉大学医学院人体解剖学教研室DepartmentofAnatomyWuhanUniversitySchoolofMedicine病理和临床病理和临床冠状动脉粥样硬化症是冠状动脉病coronaryarterydisease中最常见的疾病，占95%～99%。

冠状动粥样硬化症是AS中对人类构成威胁最大的疾病。

冠状动脉粥样硬化症与冠状动脉病等同使用。

病理生理学研究证实：

冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年，并随着年龄的增长逐渐加重，局部缺血也日益明显，但只有一条血管阻塞超过75%或两条血管阻塞同时超过50%才会导致心肌供血不足。

另外，如果冠状动脉粥样硬化随着年龄的增长逐渐加重，使吻合支的血管发生扩张，血流量增加，补偿缺血心肌的血液供应，这就建立了该部位的侧支循环，但如果冠状动脉突然闭塞，侧支循环就不能形成，从而导致心肌梗塞。

一、病因：

确切病因仍不清。

危险因素有：

1.高脂血症是指血浆总胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（（TG））的异常增高。

病变中的脂质来源于：

①游离胆固醇及胆固醇酯（（CE）②甘油三酯（（TG）③磷脂和载脂蛋白B（apoB）。

2.高血压压4倍；

与同年岭同性别的无高血压者相比，早，重；

AS病灶分布有一定规律性，大动脉的分支、分叉口、弯曲处。

机理可能与高血压时血压的透壁压有关，压力内皮细胞损伤，通透性，，LDL易于入内膜。

分布有一定规律性，分支部等血流动力学易变化部位。

3.吸烟血血内一氧化碳浓度升高造成血管内皮细胞缺氧性损伤；

吸烟烟LDL易于氧化；

含糖蛋白4.能引起继发性高脂血症的疾病①糖尿病高甘油三酯血症和极低密度（V）LDL水平升高；

②高胰岛素血症促促动脉壁平滑肌增生；

③③肾病综合征高胆固醇血症血血浆浆LDL升高。

5.遗传因素家族性高胆固醇血症6.其其它因素①年岭②性别别③体重超重或肥胖。

SmokingHighbloodpressureObesityDiabetesHighcholesterolLackofexerciseAnunhealthydietStressAtypeApersonality二、发病机制1.脂脂质的作用（-渗入学说）高胆固醇血症内内皮细胞损伤伤通透性，，AS始始动性因素。

2.损伤应答学说各各种原因引起内皮细胞损伤，分泌生长因子单核细胞趋化蛋白1（MPC-1），吸引单核细胞胞泡沫细胞；

平滑肌增殖，SMC源性泡沫细胞。

3.单单核巨噬细胞的作用单单核细胞的粘附是AS的最早病变。

在ox-LDL、、单核细胞趋化蛋白1（MPC-1）等因子的影响下，血中单核细胞进入内膜，经其表面的清道夫受体等的介导，不断摄取已入内膜并已修饰的的ox-LDL，形成单核细胞源性泡沫细胞。

导致动脉内膜的脂纹、脂斑形成。

单核巨噬细胞的作用：

①吞噬②促进增殖③参与炎症及免疫反应。

泡沫细胞病理变化：

四个阶段段1.脂脂纹纹fattystreak肉眼：

在动脉内膜表面出现宽1~2mm，，长长1~5cm的脂纹或或帽针头大小的脂斑，黄色，平坦或微隆起。

镜下：

内内膜内有大量泡沫细胞胞（foamcell）聚集。

泡沫细胞来来源于血中单核细胞巨噬细胞，另一来源是中膜平滑肌细胞胞（SMC）2.纤维斑块块（fibrousplaque）期肉眼：

内膜面隆起斑块，淡黄，后呈瓷白色，蜡滴状。

镜下：

病灶表层是由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维等形成纤维帽，发生玻变。

帽下方见细胞外脂质、泡沫细胞、炎细胞、增生的的SMC、巨噬细胞。

纤维斑块早期纤维斑块3.粥粥样斑块期期or粥瘤（Athroma）期肉眼：

明显隆起于表面的灰黄色斑块。

切面，纤维帽为瓷白色，深部为大量黄色粥样物质。

纤维帽为玻璃样变的胶原纤维；

深部为大量无定形的坏死物质，富含脂质，并见胆固醇结晶及钙化；

底部、边缘有肉芽组织增生，外周有少量泡沫细胞及炎症细胞（淋巴细胞）。

粥样斑块或粥瘤粥样斑块或粥瘤4.复复合病变变（complicatedplaque）or继发改变变（secondarychanges）1）.斑块内出血：

形成血肿2）.斑块破裂：

形成溃疡；

粥样坏死物质入血，形成栓塞3）.血栓形成：

引起梗死4）.钙化：

钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。

５）.动脉瘤形成６）.血管管腔狭窄斑块破裂形成栓塞和冠脉破裂冠状动脉粥样硬化斑块，内膜断裂剥落，右边伴有血栓形成较重的冠状动脉粥样硬化，内腔仅有正常的一半，右边可见钙化斑块Coronarythrombosis血栓形成isseenmicroscopicallyoccludingtheremainingsmalllumenofthiscoronaryartery急性冠脉血栓形成心血管的狭窄左边发生粥样硬化的冠状动脉内腔狭窄程度达到60%－70%。

右边的曾有血栓形成，血栓机化后再通，可以看到有三个内腔。

动脉瘤（aneurysm）形成：

真性动脉瘤：

血管壁局部扩张、向外膨胀。

斑块处中膜萎缩。

夹层动脉瘤:

中膜撕裂，血液进入血管中膜。

从溃疡处或斑块内血管破裂。

动脉粥样硬化1-4：

真性动脉瘤5-６：

夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤三、最多见病变部位和特点：

1、、部位冠动粥硬化的病变，以左冠状动脉前降支最高，次为右主干、左主干。

2、病变：

由于其解剖学和相应的力学特点，斑块性病变位于血管的心肌侧呈新月形，管腔呈偏心性狭窄。

心肌缺血缺氧的原因：

①冠状动脉供血不足冠动粥样斑块引起的管腔狭窄（＞50%），继发病变及冠动痉挛，低血压；

；

②心肌耗氧量剧增，而冠状动脉供血不能相应增加。

原因心肌负荷增加，劳累、激动、血压。

四、合并症及分类：

心心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死50%25%心肌梗死（myocardialinfarction,MI）指冠状动脉急性而持续的供血中断引起较大范围的心肌坏死。

临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛,硝酸酯制剂或休息不缓解。

动脉因粥样硬化而高度狭窄（大于75%））并有复合病变及痉挛。

据范围和深度，分为心内膜下（薄层）梗死和透壁性（全层）梗死。

厚层梗死。

心内膜下：

指梗死仅累及心室壁心腔侧侧1/3。

多发、小灶性坏死，1CM左右。

区域性：

透壁性梗死是典型类型，病灶较大，最大径在在2.5cm以上，并累及心室壁全层。

最常见的梗死部位：

左前降支供血区左室前壁、心尖部、室间隔前2/3，，约占全部MI的50%。

其次是右冠主干支配区域域左室后壁约约25%；

病理变化：

是是个动态演变过程，6小小时内无肉眼可识别的变化。

6小小时后呈苍白色。

光镜：

心肌纤维呈早期凝固性坏死改变变,核碎裂,胞胞质红染；

另一部分心肌细胞有空泡变，甚肌纤维呈空管状，肌核溶解消失液化性肌溶解。

生化：

缺血30分分钟心肌细胞内糖原消失。

细胞坏死后，细胞内的谷草转氨酶（（GOT）、谷丙转氨酶（GlutamatePyruvateTransaminase，GPT）、肌酸磷酸激酶（CPK））释放入血，血内浓度升高。

尤CPK对对心肌梗死的诊断具参考意义。

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