成都市医师多点执业申请Word下载.docx

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二、法律、政策依据

（一）《中华人民共和国执业医师法》

（二）《医师执业注册暂行办法》

（三）《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》

（四）《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》

（五）《成都市医师多点执业试点工作管理办法（试行）》

三、申请条件

（一）第一执业地点是成华区的医疗机构（门诊部、诊所、医务室除外）、依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师，可申请在全域成都范围内的各级各类医疗机构注册第二、第三执业地点。

（二）第一执业地点是其他试点区（市）的医疗机构（门诊部、诊所、医务室除外）、依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师，可申请在成华区范围内的各级各类医疗机构注册第二、第三执业地点。

四、办理流程

（一）第一类。

执行政府指令任务的，如卫生支农、支援社区和急救中心（站）、医疗机构对口支援等，由所在医疗机构批准，无需办理医师多点执业注册手续。

（二）第二类。

两家或多家医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）之间，以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的、通过签订协议等形式、开展横向或纵向医疗合作的，应签订相关协议，明确双方（或多家）权利义务，并填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业备案表》分别报双方（或多家）机构登记注册的卫生行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业。

（不包括门诊部、诊所、医务室等。

）

我局注册医疗机构由所在医疗机构申请，将以下材料书面报成华区卫生局办证窗口审核备案。

1.《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》（附表3）2份；

2.合作双方《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各2份，盖医疗机构鲜章。

（三）第三类。

医师受聘在两个以上医疗机构执业的。

第一步：

由拟申请增加执业地点的执业医师，填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》（附表1），向第一执业地点注册卫生局办证窗口提交申请；

第二步：

第一执业地点注册卫生局审核后，在《申请表》上签署意见，申请人再向拟新增执业地点注册卫生局办证窗口提交申请材料；

第三步：

拟新增执业地点注册卫生局在20个工作日内，进行审核并签署意见。

提交申请材料：

申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；

提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。

申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。

未取得公章的企业在提供的资料上由法定代表人签字盖章，非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。

所有提交的材料一式二份需加盖公章并装入标准档案袋中。

1.增加注册执业地点。

（1）《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》（附表1）；

（2）《医师资格证书》原件及复印件；

（3）《医师执业证书》原件及复印件；

（4）中级及以上医学专业技术职称证书原件及复印件；

（5）申请人有效身份证复印件；

（6）拟聘用申请人的医疗机构的《执业许可证》正、副本复印件（盖鲜章）；

（7）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用证明；

（8）二级以上综合医院出具的申请人体检合格证明。

2.取消注册执业地点。

（1）《成都市第三类医师多点执业取消执业地点申请表》（附表2）；

（2）《医师执业证书》原件及复印件；

（3）申请人有效身份证复印件。

3.变更执业注册。

（1）医师变更第一执业地点、执业类别、执业范围的，按照《医师执业注册暂行办法》的规定办理，变更后原有的多点执业注册同时失效，需多点执业的，必须重新申请办理；

（2）变更第二（或第三）执业地点的，应先申请取消原第二（或第三）执业地点，再申请新增注册执业地点。

五、有效期

至2011年12月。

六、相关表格。

见附表。

附表1：

成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表

医师姓名

性别

民族

照片

医学学历

所学专业

身份证号码

出生年月

医师资格证书编码

2年内医师定期考核

结果

专业技术职务任职

资格证书编码

本专业技术职务任职时间（年）

资格

发证机关

发证日期

第一执业地点

医师执业证书编码

医师执业证书

执业类别

执业范围

拟增加的执业地点

拟执业范围

申请在拟增加执业

地点的执业时段

年月日至年月日

五年内是否发生负主要责任的医疗事故

是□否□

其他需说明的情况

医师本人手写签名

签名：

填表申请日期：

年月日

以上内容由申请医师本人亲笔如实填写

第一执业地点医疗机构意见：

（公章）

负责人：

年月日

拟增加的执业地点医疗机构意见：

（公章）

拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：

第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：

注：

1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政

部门。

附表2：

成都市第三类医师多点执业取消执业地点申请表

性别

第一执业地点机构名称

第一执业地点机构注册卫生行政部门名称

专业技术职称

医师资格证书号码

医师执业证书号码

拟取消的执业地点

医疗机构名称及意见

填表日期：

拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：

2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行

政部门。

附表3：

成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表

申请医疗机构名称（公章）

等级

多点执业事由：

医师多点执业流向备案

备案地点：

从____________医院申请到__________医院（或地点）开展诊疗活动

备案时间：

从年月日到年月日

多点执业人数：

____________人

备案医务人员名单（可另加附页）

姓名

职称

　医师资格证号码　

执业医师证号码　

备案执业时间（天）

申请时间：

申请联系人：

被申请机构注册卫生行政部门意见：

（盖章）

申请机构注册卫生行政部门意见：

年月日

附表4：

成都市第三类医师多点执业注册登记管理表

填表单位：

填表时间：

年月日至年月日

登记变更时间

医师资格证书号

执业医师证

书号、执业范围、职称

新增执业地点内容

机构

第二执业地点

第三执业地点

名称

注册时段

注册卫生行政部门

此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。

附表5：

成都市第三类医师多点执业注册注销管理表

填表时间：

注销变更时间

执业医师证书号、执业范围、职称

注销执业地点内容

第一执业地点机构

第二执业地点机构

第三执业地点机构

机构名称