八年制病生PBL学生版Word文档下载推荐.docx
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病理过程及其依据、发病机制和防治原则。
4、每讨论完一个病例后，由老师小结这个病例，供同学们参考对照。
病理生理学系
2012．5．16．
八年制酸碱PBL讨论病例
病例一：
女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。
腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。
低热、嗜睡、尿少。
检查：
体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。
精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。
心音弱。
肺正常。
肝肋下1cm。
实验室检查：
大便常规：
阴性。
血常规：
血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3）。
血气分析治疗前血生化：
治疗前治疗后
PH7.29血钠（mmol/L）131142
AB（mmol/L）9.8血氯（mmol/L）9498
SB（mmlo/L）11.7血钾（mmol/L）2.264.0
BE（mmlo/L）-16.5
PaCO2（mmHg）23.4
试问：
（1）该患者发生了何种酸碱失衡？
为什么？
（2）该患者有酸中毒，为什么会出现低血钾？
（3）腹泻一般引起何种酸中毒？
该患者为什么会有不同改变？
（4）该患者还有哪些主要病理过程？
其依据何在？
（5）该患者为什么会嗜睡、精神萎靡？
病例二：
女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。
烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。
入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa（75/55mmHg），并有血红蛋白尿。
pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa（55mmHg）,PaO250mmHg，[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。
立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。
伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl10ml。
病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa（90/70mmHg），尿量1836ml.24h，pH7.380,[HCO3-]23.4mmol/L,PaCO25.5kPa（41mmHg）。
入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa（70/50mmHg），出现少尿甚至无尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L,PaCO24.45kPa（33.4mmHg）,[K+]5.8mmol/L,[Na+]132mmol/L,[Cl-]102mmol/L。
虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。
（2）该患者还有哪些主要病理过程？
（3）导致上述病理过程的主要发病机制是什么？
（4）对该患者的放治原则是什么？
病例三：
蒋хх，17岁，发热伴全身瘀点瘀斑1天入院。
患者于一天前因受凉后头痛、发热（当时未量体温），伴畏寒、寒战、咳嗽、呕吐，呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，同时感头晕、出冷汗。
查体温36.8oC，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/30mmHg,以“感染性休克”于2007.7.21收入某医院ICU。
19时34分血气结果回报：
pH7.27,PaCO221mmHg,PaO2105mmHg,Na+134mmol/L,K+3.2mmol/L,Ca2+0.99mmol/L,Cl-101mmol/L,Hb11.2g/dl,HCO3-9.6mmol/L,BE-17.3mmol/L
入院后，予病人补碱纠酸、上呼吸机、抗感染等治疗。
20时37分血气结果回报：
pH7.13,PaCO232mmHg,PaO248mmHg,Na+142mmol/L,K+3.4mmol/L,Ca2+0.94mmol/L,Cl-108mmol/L,Hb14.7g/dl,HCO3-10.2mmol/L,BE-17.2mmol/L
（2）该患者血气参数的变化有何特点？
说明了什么问题？
（3）BE检测结果说明了什么问题？
有何临床意义？
（4）从已有资料来看，该患者“感染性休克”的诊断有何依据？
可能为哪种类型？
他是怎样发生的？
病例四：
男，58岁，临床诊断为哮喘型支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病，心衰Ⅲ级，经治疗好转，但昨日剧烈呕吐一次，血气参数如下：
pH7.388、PaCO243.8mmHg、PaO287.7mmHg、HCO3-26.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-97.5mmol/L。
（2）该患者为什么pH、PaCO2、HCO3-都在正常范围之内？
病例五：
肺心病患者：
pH7.35，HCO3-36mmol/L，PaCO266mmHg，
Na+140mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-75mmol/L。
病例六：
糖尿病人：
pH7.47，HCO3-20mmol/L，PaCO228mmHg，
Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/L。
（例四例五例六为一组）
（涂自智）
休克PBL病例
讨论的问题：
1，以下病例中存在那些主要病理过程，依据何在？
2，阐述各病理过程的发病机理。
3，简述防治原则。
讨论病例1
患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。
体检：
血压8.6/5.3Pa（65/40mmHg）,脉搏105次/min,呼吸25次/min。
伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。
膀胱导尿，导出尿液300ml。
在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。
虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa（110/70mmHg），但仍无尿。
入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。
在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。
病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。
伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。
血小板56×
109/L（正常（100-300）×
109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。
BUN17.8mmol/L（50mg%，正常3.2-7.1mmol/Lor9-20mg%）,血清肌酐388.9μmol/L（4.4mg%，正常值88.4-176.8μmol/Lor1-2mg%）,血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa（30mmHg）。
虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
讨论病例2
患者李某某，男，69岁，因纳差、乏力4年，呕血8小时，黑便一次于2002年3月3日入院。
病人4年前无明显诱因出现纳差、乏力，渐不能从事体力劳动，活动后头晕、心悸，曾在当地医院诊断“缺铁性贫血”给予铁剂治疗好转。
2月前，病人上述症状加重，入我院血液内科，诊断为：
“缺铁性贫血，食管裂孔疝”予以右旋糖酐铁、白蛋白等治疗，血红蛋白由40g/L升致56g/L出院。
8小时前，病人突然出现呕血，呈鲜红色，有血块，量约800毫升，并排黑便一次，急诊入院。
既往有腰背部疼痛史，经核磁检查诊断为椎间盘脱出、椎管狭窄。
入院查体：
T37℃
P110次/分
R24次/分
Bp90/45mmHg
老年男性，神志清，精神紧张，四肢湿冷，全身皮肤、黏膜苍白，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，双肺未闻及干湿罗音，心率110次/分，节律规整。
各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，全腹无压疼、反跳疼，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。
神经系统无异常。
辅助检查：
血常规白细胞7.0×
109/L，中性74%，淋巴9.3%，单核16.7%，红细胞2.23×
1012/L，血红蛋白67g/L，血小板178×
109/L，肝功酶学及胆红素正常，血清总蛋白45g/L，其中白蛋白27g/L，球蛋白18g/L。
肾功及电解质检查正常。
床旁X线胸片检查正常。
腹部B超无异常发现。
患者以上消化道出血原因待查收治入院，给予输液、输血，应用止血、治酸制剂等治疗，效果不明显，患者反复呕吐新鲜血液并有黑便，血压下降，尤其在大量输液、输血，血压纠正后呕血更明显。
给予插胃管持续胃肠引流过程中，患者再次呕出大量新鲜血，并伴血压下降、意识模糊。
胃肠引流出少量咖啡色液体，患者由于反复呕血，血红蛋白进行性下降，16小时内共输血2400毫升，血压仍维持不理想，为尽快明确诊断，3月4日1p.m.进行了选择性血管造影术，示胃左动脉、胃网膜右动脉供血区血管网较多，但未见造影剂外溢，均给予栓塞，胃右动脉未显影。
栓塞治疗后呕血性质不变。
又于3月5日10am行急症胃镜检查，进镜35厘米达贲门，见黏膜覆盖新鲜血迹，右侧壁有一0.3厘米的黏膜内陷，胃腔和十二指肠球部可见少量血液，未见明显溃疡，据此考虑病人的出血部位比较靠上，为明确出血部位及有效止血，与患者家属交代病情并商议后，行手术探查。
讨论病例3
患者，男性，54岁。
因反复上腹部疼痛伴返酸、嗳气10年，近日加重伴全腹痛4天，急诊入院。
体格检查：
体温37.8。
C，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压10/6kPa（1kPa=7.5mmHg）。
急性病容，表情淡漠，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，肺部检查无异常，心音稍低钝，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显。
肝浊音界消失，移动性浊音阳性。
血红蛋白85g/L,白细胞16.9╳109//L、中性粒细胞85%，淋巴细胞15%，腹穿常规可见脓细胞+ +，立位腹平片可见膈下游离气体。
入院后积极予输液扩容、抗炎、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等治疗，患者血压逐步上升，但尿量偏少，5小时后血压基本稳定于13/9kPa，遂急诊在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。
进腹后有气体外溢，腹腔内有大量淡黄色混浊脓性液，约1500ml,于十二指肠球部前壁可见一直径约8mm的穿孔，其周围可见瘢痕组织。
予穿孔修补，大量盐水冲洗腹腔后置引流管关腹。
术中血压波动于11～13/7～10kPa，心率波动于120～140次/分，尿量约20～30ml/h。
术毕入ICU病房，监测血压波动于12/9kPa，心率波动于130～150次/分，且一度出现少尿、无尿，积极予输液，输浓缩红细胞的和胶体液及抗感染、静脉营养等治疗，3天后患者出现多尿，达4000～5000ml/d，病情危重，因家属放弃治疗而出院。
讨论病例4
患者男，42岁。
因恶风、发热、头痛1周，伴胸闷、心悸22小时，加重2小时，于1999年12月2日入院。
患者1周前受凉后出现恶风、低热、头痛、腰身酸痛、咳嗽，22小时前伴胸闷、心悸，2小时前胸闷、心悸加重，伴头晕、黑矇、呕吐、出冷汗、乏力，遂由家人急送入院。
查体：
体温37.4℃，呼吸20次/min，脉搏短绌（70次/min），血压10/7kPa（1kPa=7.5mmHg），意识清，淡漠，皮肤湿冷；
两肺底部呼吸音粗，心率160次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区无杂音；
腹无异常，手、足冷，关节无红肿。
外周血白细胞总数8.1×
109/L，天冬氨酸转氨酶（AST）1533.64nmol·
s－１·
Ｌ－１。
心电图示异位心律，心房纤颤，肢体导联低电压。
Ｘ线胸片示双肺纹理增粗、模糊，心外形较饱满，心胸比率0.56。
心脏B超示左心房、左心室轻度增大，室间隔及左心室后壁运动幅度与收缩期增厚率偏低，各瓣膜无异常，心包腔见液性暗区6～12ｍｍ。
病人选用生脉注射液80ml加质量分数为5%的葡萄糖200ml静滴1次，穿琥宁注射液200mg加质量分数为5%的葡萄糖250ml静滴2次，配合补充血容量等治疗。
2小时后血压回升至正常，休克纠正；
4小时后心律转为正常窦性心律，心悸消失，余症减轻。
继续每日用生脉注射液及穿琥宁注射液静滴治疗，剂量用法同上。
12日后停用穿琥宁注射液，继续用生脉注射液。
19日后症状消失，复查心电图、X线胸片、心脏B超等无异常，病愈出院。
讨论病例5
患者男性，３８岁，因疑为肝脏肿瘤接受ＣＴ增强扫描。
患者以往无药物过敏史。
检查前未做过敏试验。
当用３００ｇ／Ｌ碘海醇７５ｍｌ快速２～６ｍｌ／ｓ静脉注射３分钟后，患者即感到胸闷、心慌、气短、呼吸困难，随之出现大汗淋漓、烦燥不安、脉搏细弱，渐陷入昏睡状态。
体查：
患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。
经采用平卧吸氧、保持呼吸道通畅，肾上腺素０．５ｍｇ皮下注射，异丙嗪２５ｍｇ肌注，迅速建立２条静脉通道，应用多巴胺４０ｍｇ、间羟胺２０ｍｇ静脉滴注及输液扩容抗治疗，２小时后，患者生命体征恢复正常，２４小时后完全康复。
（吕青兰）
.心力衰竭（PBL）
病例1
患者谢某，男，57岁，客车运输公司工人。
因反复咳嗽、咳痰5年，心慌气促1年，加重5天入院。
自述于5年前因出车外地受凉后出现全身不适，感发热（未测体温），并咳嗽、咳痰，初为白色泡沫状，后为黄色粘稠痰，不易咳出。
在单位医务室就诊，经用“感冒药”、“消炎药”等病情缓解。
3个月后因再次受凉，咳嗽、咳痰加重，夜间更甚，住院治疗。
经用青霉素640万U加10%葡萄糖注射液500ml静脉点滴，治疗1个月出院。
尔后，仍间断咳嗽，一旦受凉，咳嗽、咳痰反复出现，并多次住院治疗，经抗感染及对症治疗而好转。
每逢冬季，咳嗽、咳痰加重，一年前因再次受凉，上述症状加剧，并出现心慌气促，双下肢水肿，住院治疗20余天，病情缓解出院。
5天前因受凉咳嗽、咳痰，心慌气促更加明显，不能平卧，不能入睡，急诊入院。
此次发病后饮食差，尿黄量少，大便正常。
无其它传染病史，无高血压、糖尿病及外伤手术史。
出生于本地，吸烟20余年，每日一包，不饮酒，23岁结婚，有2子，妻儿均健在，无特殊家族性疾病及其它传染病接触史。
体查体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸35次/分，不能平卧，血压120/90mmHg，发育正常，营养欠佳，慢性病容，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，表浅淋巴结无肿大，口唇发绀，咽部轻度充血，头颅、五官正常，气管居中，颈静脉明显充盈，呼吸急促，心尖搏动于左锁骨中线第5助间，心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗糙，右肺腋中线第5～6肋间可闻湿性罗音。
腹部无压痛及反跳痛，肝右肋缘下3cm，质中等，无压痛，肝区无叩击痛，无移动性浊音，脾未扪及，脊柱四肢正常，活动不受限，双膝关节以下凹陷性水肿。
辅助检查心电图:
窦性心动过速，肺性“P”波，顺钟向转位。
X线胸片:
双肺纹理增多增粗，右心室扩大。
血气分析及电解质测定结果：
钾4.3mmol/L，钠140mmol/L，氯95.5mmol/L，pH7.30，PaO252mmHg,PaCO2
67mmHg，HCO3-33.5mmol/L。
痰培养加药敏实验:
肺炎球菌。
庆大霉素++，青霉素++，头孢拉定++，泰能+++。
血尿素5.2mmol/L（正常值2.9-7.14mmol/L），血肌酐99.6μmol/L（正常值53-132.6μmol/L）。
问题：
1．该患者存在哪些病例过程？
2．该患者心衰发生的病因和诱因是什么？
属于何种类型心衰？
3．该患者心衰发生的机制是什么？
4．该患者有哪些主要的心衰临床表现？
5．该患者心衰发生过程中可能有哪些适应代偿机制？
6．对该患者应制订哪些防治原则？
病例2
患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时急诊入院。
患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。
到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。
出院后病情一直平稳。
10年来无心绞痛发作。
5年前患者于劳累、活动后及情绪激动时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。
每年静滴复方丹参2疗程（每次14天）。
入院当晚11pm，无明显诱因，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。
自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。
ECG：
窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。
V3-6ST段抬高0.2-0.4mV。
心梗三项：
CK-MB（+）；
CTn（+）；
Myo（+）。
给予肝素、硝酸甘油等治疗，症状稍有好转。
１小时前患者自行坐起换衣服后，诉气促，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。
既往患高血压７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。
血脂偏高。
否认糖尿病、肝炎、结核等病史。
无药物过敏史。
T:
36.2℃；
R:
25次/分；
P:
120次/分；
BP:
190/100mmHg；
神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。
颈静脉无怒张。
双肺满布湿罗音及哮鸣音。
心界向左下扩大，心率120次/分，心律齐，第一心音减弱，心尖区可闻及收缩期杂音II级，不传导。
腹软，肝脾肋下未触及。
双下肢不肿。
辅助检查：
胸片：
双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。
TG：
3.82mmol/L（正常值：
052-1.56mmol/L）
TC：
10.4mmol/L（正常值：
2.8-5.6mmol/L）
LDL-C:
6.7mmol/L（正常值：
1.55-3.19mmol/L）
HDL-C:
1.59mmol/L（正常值：
0.88-1.76mmol/L）
1．该患者的临床诊断是什么？
2．该患者心衰发生的病因是什么？
属何种心衰类型？
3．该患者心衰发生的机制是什么？
4．动脉粥样硬化发生的机制是什么？
5．高血压发生的机制是什么？
6．对该患者应制订哪些防治原则？
病例3
患者，女，53岁，因心慌、气短16年，加重10天入院。
患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。
6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，咳白色泡沫痰。
经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。
10天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色痰，伴咽疼、腹泻、心悸、呼吸困难逐渐加重，出现胸闷、右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。
上述症状日渐加重，高热持续不退，食欲差，尿量明显减少。
患者20年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。
体温39℃，脉搏116次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。
发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，咽部红肿，扁桃体Io肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺可闻及弥漫性湿啰音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率120次/分，节律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。
肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm，质地中等，触痛明显。
肝颈静脉回流征阳性，脾肋下2.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+++）。
红细胞4.0×
1012/L，白细胞16.0×
109/L，中性粒细胞85%、嗜酸粒细胞2%、淋巴细胞13%，血红蛋白110g/L，血沉26mm/h，抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度>
500单位。
pH7.30，PaO281mmHg，PaCO246mmHg，HCO3-16mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025，血钾6.6mmol/L。
心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。
X线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。
入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。
但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。
体温38℃，血压46/14mmHg。
立即进行抢救，6小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心、呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。
1．该患者发生心力衰竭的原因是什么？
其诱因有哪些？
2．该患者是何种类型的心力衰竭？
哪些是心力衰竭的代偿反应？
3．该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？
4．在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？
5．如何解释患者不能平卧，双下肢水肿，发绀，颈静脉怒张，肝、脾肿大，咳粉红色泡沫样痰等临床表现？
临床研究资料
实验1：
观察溶栓治疗对急性心肌梗死患者室性早搏发
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