八年制病生PBL学生版Word文档下载推荐.docx

1、病理过程及其依据、发病机制和防治原则。4、每讨论完一个病例后，由老师小结这个病例，供同学们参考对照。病理生理学系2012516八年制酸碱PBL讨论病例病例一：女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3）。血气分

2、析 治疗前 血生化： 治疗前 治疗后PH 7.29 血钠（mmol/L） 131 142AB（mmol/L） 9.8 血氯（mmol/L） 94 98SB（mmlo/L） 11.7 血钾（mmol/L） 2.26 4.0BE（mmlo/L） -16.5PaCO2（mmHg） 23.4试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？ （2）该患者有酸中毒，为什么会出现低血钾？（3）腹泻一般引起何种酸中毒？该患者为什么会有不同改变？（4）该患者还有哪些主要病理过程？其依据何在？（5）该患者为什么会嗜睡、精神萎靡？病例二：女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（度占60%），并有严重呼吸

3、道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa（75/55mmHg），并有血红蛋白尿。pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa（55mmHg）, PaO250mmHg， K+4.2mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa（90/70mmHg），尿量1836ml.24h，pH7.380, HCO

4、3-23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa（41mmHg）。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa（70/50mmHg），出现少尿甚至无尿，pH 7.088，HCO3-9.8mmol/L, PaCO24.45kPa（33.4mmHg）,K+ 5.8mmol/L, Na+132mmol/L, Cl-102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。 （2）该患者还有哪些主要病理过程？（3）导致上述病理过程的主要发病机制是什么？（4）对该患者的放治原则是什么？病例三：蒋，17岁，发热伴全身瘀点瘀斑1天入院。患者于一天前因受凉后头痛、发热（当时未量体温）

5、，伴畏寒、寒战、咳嗽、呕吐，呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，同时感头晕、出冷汗。查体温36.8oC，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/30mmHg, 以“感染性休克” 于2007.7.21收入某医院ICU。 19时34分血气结果回报：pH 7.27, PaCO2 21mmHg, PaO2 105mmHg, Na+ 134mmol/L, K+ 3.2 mmol/L , Ca2+ 0.99mmol/L, Cl- 101 mmol/L, Hb 11.2g/dl, HCO3- 9.6mmol/L, BE -17.3mmol/L入院后，予病人补碱纠酸、上呼吸机、抗感染等治疗。20时37分血气结

6、果回报： pH 7.13, PaCO2 32mmHg,PaO2 48mmHg, Na+ 142mmol/L, K+ 3.4 mmol/L, Ca2+ 0.94mmol/L, Cl- 108 mmol/L, Hb 14.7g/dl, HCO3- 10.2 mmol/L, BE -17.2mmol/L （2）该患者血气参数的变化有何特点？说明了什么问题？（3）BE检测结果说明了什么问题？有何临床意义？（4）从已有资料来看，该患者“感染性休克”的诊断有何依据？可能为哪种类型？他是怎样发生的？病例四：男，58岁，临床诊断为哮喘型支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病，心衰级，经治疗好转，但昨日剧烈呕吐一次，血

7、气参数如下：pH7.388、PaCO243.8 mmHg、PaO287.7 mmHg、HCO3-26.2 mmol/L、Na+142 mmol/L、Cl-97.5 mmol/L。（2）该患者为什么pH 、PaCO2、HCO3-都在正常范围之内？病例五： 肺心病患者： pH 7.35， HCO3- 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。病例六： 糖尿病人： pH 7.47， HCO3- 20mmol/L， PaCO2 28mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.0mmol/L，Cl- 98m

8、mol/L。（例四例五例六为一组）（涂自智） 休克PBL病例讨论的问题：1， 以下病例中存在那些主要病理过程，依据何在？2， 阐述各病理过程的发病机理。3， 简述防治原则。讨论病例1患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa（65/40mmHg）, 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa（1

9、10/70mmHg），但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L（正常（100-300）109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋

10、白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L（50mg%，正常3.2-7.1mmol/L or 9-20mg%）,血清肌酐388.9mol/L（4.4mg%，正常值88.4-176.8mol/L or 1-2mg%）,血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa（30mmHg）。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。讨论病例2患者李某某，男，69岁， 因纳差、乏力4年，呕血8小时，黑便一次于2002年3月3日入院。病人4年前无明显诱因出现纳差、乏力，渐不能从事体力劳动，活动后头晕、心悸，曾在当地医院诊

11、断“缺铁性贫血”给予铁剂治疗好转。2月前，病人上述症状加重，入我院血液内科，诊断为：“缺铁性贫血，食管裂孔疝”予以右旋糖酐铁、白蛋白等治疗，血红蛋白由40g/L升致56g/L出院。8小时前，病人突然出现呕血，呈鲜红色，有血块，量约800毫升，并排黑便一次，急诊入院。既往有腰背部疼痛史，经核磁检查诊断为椎间盘脱出、椎管狭窄。 入院查体：T37 P110次/分 R24次/分 Bp90/45mmHg 老年男性，神志清，精神紧张，四肢湿冷，全身皮肤、黏膜苍白，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，双肺未闻及干湿罗音，心率110次/分，节律规整。各瓣膜听诊区未闻及杂音。

12、腹软，全腹无压疼、反跳疼，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。神经系统无异常。 辅助检查：血常规 白细胞7.0109/L，中性74%，淋巴9.3%，单核16.7%，红细胞2.231012/L，血红蛋白67g/L，血小板178109/L，肝功酶学及胆红素正常，血清总蛋白45 g/L，其中白蛋白27 g/L，球蛋白18 g/L。肾功及电解质检查正常。床旁X线胸片检查正常。腹部B超无异常发现。 患者以上消化道出血原因待查收治入院，给予输液、输血，应用止血、治酸制剂等治疗，效果不明显，患者反复呕吐新鲜血液并有黑便，血压下降，尤其在大量输液、输血，血压纠正后呕血更明显。给予插胃管持续胃肠引流过程中，患者再次呕出

13、大量新鲜血，并伴血压下降、意识模糊。胃肠引流出少量咖啡色液体，患者由于反复呕血，血红蛋白进行性下降，16小时内共输血2400毫升，血压仍维持不理想，为尽快明确诊断，3月4日1 p.m.进行了选择性血管造影术，示胃左动脉、胃网膜右动脉供血区血管网较多，但未见造影剂外溢，均给予栓塞，胃右动脉未显影。栓塞治疗后呕血性质不变。又于3月5日10am行急症胃镜检查，进镜35厘米达贲门，见黏膜覆盖新鲜血迹，右侧壁有一0.3厘米的黏膜内陷，胃腔和十二指肠球部可见少量血液，未见明显溃疡，据此考虑病人的出血部位比较靠上，为明确出血部位及有效止血，与患者家属交代病情并商议后，行手术探查。讨论病例3患者，男性，54岁

14、。因反复上腹部疼痛伴返酸、嗳气10年，近日加重伴全腹痛4天，急诊入院。体格检查：体温37.8。C，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压10/6kPa（1kPa=7.5mmHg）。急性病容，表情淡漠，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，肺部检查无异常，心音稍低钝，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显。肝浊音界消失，移动性浊音阳性。血红蛋白85g/L,白细胞16.9109/L、中性粒细胞85%，淋巴细胞15%，腹穿常规可见脓细胞+，立位腹平片可见膈下游离气体。入院后积极予输液扩容、抗炎、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等治疗，患者血压逐步上升，但尿量偏少，5小时后血压基本稳定于13/9kPa，遂

15、急诊在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。进腹后有气体外溢，腹腔内有大量淡黄色混浊脓性液，约1500ml,于十二指肠球部前壁可见一直径约8mm的穿孔，其周围可见瘢痕组织。予穿孔修补，大量盐水冲洗腹腔后置引流管关腹。术中血压波动于1113/710kPa，心率波动于120140次/分，尿量约2030ml/h。术毕入ICU病房，监测血压波动于12/9kPa，心率波动于130150次/分，且一度出现少尿、无尿，积极予输液，输浓缩红细胞的和胶体液及抗感染、静脉营养等治疗，3天后患者出现多尿，达40005000ml/d，病情危重，因家属放弃治疗而出院。讨论病例4患者男，42岁。因恶风、发热、头痛1周，伴胸闷、心

16、悸22小时，加重2小时，于1999年12月2日入院。患者1周前受凉后出现恶风、低热、头痛、腰身酸痛、咳嗽，22小时前伴胸闷、心悸，2小时前胸闷、心悸加重，伴头晕、黑矇、呕吐、出冷汗、乏力，遂由家人急送入院。查体：体温37.4 ，呼吸20次/min，脉搏短绌（70次/min），血压10/7 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），意识清，淡漠，皮肤湿冷；两肺底部呼吸音粗，心率160次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区无杂音；腹无异常，手、足冷，关节无红肿。外周血白细胞总数8.1109/L，天冬氨酸转氨酶（AST）1 533.64 nmols。心电图示异位心律，心房纤颤，肢体导联低电压

17、。线胸片示双肺纹理增粗、模糊，心外形较饱满，心胸比率0.56。心脏B超示左心房、左心室轻度增大，室间隔及左心室后壁运动幅度与收缩期增厚率偏低，各瓣膜无异常，心包腔见液性暗区612 。病人选用生脉注射液80 ml加质量分数为5%的葡萄糖200 ml静滴1次，穿琥宁注射液200 mg加质量分数为5%的葡萄糖250ml静滴2次，配合补充血容量等治疗。2小时后血压回升至正常，休克纠正；4小时后心律转为正常窦性心律，心悸消失，余症减轻。继续每日用生脉注射液及穿琥宁注射液静滴治疗，剂量用法同上。12日后停用穿琥宁注射液，继续用生脉注射液。19日后症状消失，复查心电图、X线胸片、心脏B超等无异常，病愈出院。

18、讨论病例5患者男性，岁，因疑为肝脏肿瘤接受增强扫描。患者以往无药物过敏史。检查前未做过敏试验。当用 碘海醇 快速 静脉注射分钟后，患者即感到胸闷、心慌、气短、呼吸困难，随之出现大汗淋漓、烦燥不安 、脉搏细弱，渐陷入昏睡状态。体查：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。经采用平卧吸氧、保持呼吸道通畅，肾上腺素 皮下注射，异丙嗪 肌注，迅速建立条静脉通道，应用多巴胺 、间羟胺 静脉滴注及输液扩容抗治疗，小时后，患者生命体征恢复正常，小时后完全康复。（吕青兰）.心力衰竭（PBL）病例1患者谢某，男，57岁，客车运输公司工人。因反复咳嗽、咳痰5年，心慌气促1年，加重5天入院。自述于5年前因出车

19、外地受凉后出现全身不适，感发热（未测体温），并咳嗽、咳痰，初为白色泡沫状，后为黄色粘稠痰，不易咳出。在单位医务室就诊，经用“感冒药”、“消炎药”等病情缓解。3个月后因再次受凉，咳嗽、咳痰加重，夜间更甚，住院治疗。经用青霉素640万U加10%葡萄糖注射液500ml静脉点滴，治疗1个月出院。尔后，仍间断咳嗽，一旦受凉，咳嗽、咳痰反复出现，并多次住院治疗，经抗感染及对症治疗而好转。每逢冬季，咳嗽、咳痰加重，一年前因再次受凉，上述症状加剧，并出现心慌气促，双下肢水肿，住院治疗20余天，病情缓解出院。5天前因受凉咳嗽、咳痰，心慌气促更加明显，不能平卧，不能入睡，急诊入院。此次发病后饮食差，尿黄量少，大便

20、正常。无其它传染病史，无高血压、糖尿病及外伤手术史。出生于本地，吸烟20余年，每日一包，不饮酒，23岁结婚，有2子，妻儿均健在，无特殊家族性疾病及其它传染病接触史。体查 体温36.8，脉搏112次/分，呼吸35次/分，不能平卧，血压120/90mmHg，发育正常，营养欠佳，慢性病容，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，表浅淋巴结无肿大，口唇发绀，咽部轻度充血，头颅、五官正常，气管居中，颈静脉明显充盈，呼吸急促，心尖搏动于左锁骨中线第5助间，心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗糙，右肺腋中线第56肋间可闻湿性罗音。腹部无压痛及反跳痛，肝右肋缘下3cm，质中等，无压痛，

21、肝区无叩击痛，无移动性浊音，脾未扪及，脊柱四肢正常，活动不受限，双膝关节以下凹陷性水肿。 辅助检查 心电图:窦性心动过速，肺性“P” 波，顺钟向转位。X线胸片:双肺纹理增多增粗，右心室扩大。血气分析及电解质测定结果：钾4.3mmol/L，钠140mmol/L，氯95.5mmol/L， pH 7.30，PaO2 52mmHg, PaCO2 67mmHg，HCO3- 33.5mmol/L。痰培养加药敏实验: 肺炎球菌。庆大霉素+，青霉素+，头孢拉定+，泰能+。血尿素5.2mmol/L（正常值2.9-7.14mmol/L），血肌酐99.6mol/L（正常值53-132.6mol/L）。问题：1 该患

22、者存在哪些病例过程？2 该患者心衰发生的病因和诱因是什么？属于何种类型心衰？3 该患者心衰发生的机制是什么？4 该患者有哪些主要的心衰临床表现？5 该患者心衰发生过程中可能有哪些适应代偿机制？6 对该患者应制订哪些防治原则？病例2患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时急诊入院。患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。5年前患者于劳累、活动后及情绪激动时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解

23、。每年静滴复方丹参2疗程（每次14天）。 入院当晚11pm，无明显诱因，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。ECG：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。V3-6 ST段抬高0.2-0.4 mV。心梗三项：CK-MB（+）；CTn（+）；Myo（+）。给予肝素 、硝酸甘油等治疗，症状稍有好转。小时前患者自行坐起换衣服后，诉气促，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。既往患高血压-年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病

24、、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。T: 36.2； R: 25次/分； P: 120次/分；BP: 190/100mmHg；神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，心律齐，第一心音减弱，心尖区可闻及收缩期杂音II级，不传导。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。辅助检查：胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。TG：3.82 mmol/L （正常值：052-1.56 mmol/L）TC：10.4 mmol/L （正常值：2.8-5.6 mmol/L）LDL-C: 6.7 mmol/L （正常值：1.55-3.19 mmol/L）

25、HDL-C: 1.59 mmol/L （正常值：0.88-1.76 mmol/L） 1该患者的临床诊断是什么？2该患者心衰发生的病因是什么？属何种心衰类型？3该患者心衰发生的机制是什么？4动脉粥样硬化发生的机制是什么？5高血压发生的机制是什么？6对该患者应制订哪些防治原则？病例3患者，女，53岁，因心慌、气短16年，加重10天入院。患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，咳白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。10天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色痰，伴咽疼、腹泻、心悸、呼吸困难逐渐加重，出现胸闷、右

26、上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状日渐加重，高热持续不退，食欲差，尿量明显减少。患者20年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。体温39，脉搏116次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，咽部红肿，扁桃体Io肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺可闻及弥漫性湿啰音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率120次/分，节律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm，质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流征阳性，脾肋下2

27、.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+）。红细胞4.01012/L，白细胞16.0109/L，中性粒细胞85%、嗜酸粒细胞2%、淋巴细胞13%，血红蛋白110g/L，血沉26mm/h，抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度500单位。pH7.30，PaO2 81mmHg，PaCO2 46mmHg，HCO3- 16mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025，血钾6.6mmol/L。心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体温38，血压46/14mmHg。立即进行抢救，6小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心、呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。1该患者发生心力衰竭的原因是什么？其诱因有哪些？2该患者是何种类型的心力衰竭？哪些是心力衰竭的代偿反应？3该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？4在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？5如何解释患者不能平卧，双下肢水肿，发绀，颈静脉怒张，肝、脾肿大，咳粉红色泡沫样痰等临床表现？临床研究资料实验1：观察溶栓治疗对急性心肌梗死患者室性早搏发