科技成果信息采集表Word下载.docx

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4.本申报材料不存在侵犯他人知识产权或剽窃的情形。

如有不符，愿意承担相关后果并接受相应的处理。

申报单位法人代表（签字）：

申报单位（盖章）：

年月日

编制说明

一、本推荐表适用范围

符合《国家科技成果转化引导基金管理暂行办法》规定的科技成果转化项目。

二、填写要求

1.《国家科技成果转化项目库项目信息表》实行网上填报，在线打印。

纸质材料按要求签字盖章后，与其它材料一起由科技成果完成单位向行业协会、相关部门科技司（局）或省、自治区、直辖市、计划单列市科技部门（以下简称有关科技管理部门）报送，有关科技管理部门审核汇总后向科技成果信息管理机构推荐；

国家科技计划项目成果可由科技成果完成单位直接向国家科技成果转化项目库填报。

2.《国家科技成果转化项目库科技成果信息表》分为项目基本信息表、科技成果转化后跟踪表和项目商业计划书三部分。

3.成果名称：

可按照成果鉴定（评价）报告上的名称填写，或拟/已接受投资的转化项目的名称填写。

4.第一完成单位：

排序位列第一位的成果完成单位。

5.推荐单位指负责科技计划成果推荐的有关科技管理部门。

6.组织机构代码：

项目承担单位组织机构代码证上的标识代码。

它是由全国组织机构代码管理中心所赋予的唯一法人标识代码。

7.所属高新技术领域：

单选。

参见《高新技术企业认定管理办法》（国科发火〔2008〕172号）中的《国家重点支持的高新技术领域》，不属于高新技术领域的成果不填此项。

8.成果应用行业：

多选。

参见《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754—2011版）。

9.所属战略性新兴产业产业：

参见《“十二五”国家战略性新兴产业发展规划》。

一、成果基本情况

成果名称

成果第一完成单位

完成人

关键词

②

③

④

⑤

⑥

成果体现形式

□学术论文/专著□标准□专利□软件著作权

□工艺□产品□材料□装备

□农业、生物品种□矿产品种□新药□其他，请注明

主要应用行业名称

□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、燃气及水的生产和供应业□建筑业□交通运输、仓储和邮政业□信息传输、计算机服务和软件业□批发和零售业□住宿和餐饮业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织

所属高新技术领域

□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源及节能技术□资源与环境技术□高新技术改造传统产业

所属战略性新兴产业产业

□节能环保□新一代信息技术□生物□高端装备制造□新能源□新材料□新能源汽车

成果属性

□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新

成果成熟度

□实验室阶段□小试阶段□中试产品阶段□市场化产品阶段

成果简介

课题来源与背景；

②技术原理及性能指标；

③技术的创造性与先进性；

④技术的成熟程度，适用范围和安全性；

⑤应用情况及存在的问题。

二、单位基本情况

单位名称

主管部门

组织机构代码

通信地址

邮政编码

网址

联系人

手机

固定电话

传真

电子信箱

资质认证

单位属性

□事业型研究单位□大专院校□转制为企业的科研院所

□内资企业

□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业

□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□　　　其他企业

□港、澳、台商投资企业□外商投资企业

单位注册（或开办）资金

万元

上年末单位总资产

万元

三、立项情况

课题来源

国家科技计划

□国家科技重大专项□863计划□国家科技支撑计划□973计划□国家重大科学研究计划□星火计划□火炬计划□国家重点新产品计划□区域可持续发展行动计划□国家软科学研究计划□国际科技合作计划□国家重点实验室□国家工程技术研究中心□科技型中小企业技术创新基金□其他，请注明

□部门科技计划，请注明

□地方科技计划，请注明

□部门基金，请注明

□地方基金，请注明

□其他，请注明

课题立项名称

课题立项编号

研究起止日期

至

研究形式

□独立研究□与企业合作□与院校或院所合作□与国外合作

□其他，请注明

项目简介

（500字以内）

经费实际投入额（万元）

总计

国家

投入

部门

地方投入

基金

自有

资金

银行贷款

国外资金

其他

合计

省级

地级投入

县级投入

四、成果知识产权情况

知识产权形式

□发明专利□实用新型专利□外观设计专利□软件著作权□新品种□新药□其他，请注明

知识产权权属

□独占□共有□其他，请注明

专利状态

□已受理□已公示□已授权

已受理专利情况

专利申请号

专利申请名称

已授权专利情况

专利号

专利名称

软件著作权

登记号

名称

新品种

品种审定号

新药

药品批准文号

五、成果转化与融资需求情况

申请资金用途

□扩大生产需要□新项目

□技术改造，科研联合□其它，请注明

成果转化方式

□股权融资□债权融资□技术转让□技术授权□技术服务□已转化（受合约条件约束不能再次转化）

成果转化限制条件

成果转化潜在对象

成果的融资对象

□天使投资□风险投资□产业投资□政府补贴□其他，请注明

成果的融资需求金额

项目摘要（有股权融资需求的）

已成立企业填写的项目摘要包括（2000字内）：

公司简介；

主要产品和经营概况；

市场情况一定要有国内与国外每年的市场容量；

竞争优势与特点至少提供3家国内外生产相同或类似产品的厂家名称；

管理团队；

未来发展计划；

融资金额和资金使用计划

尚未成立企业填写的项目摘要包括（2000字内）：

主要产品概况；

市场情况；

竞争优势与特点；

六、推荐单位情况

电话

七、团队情况

项目负责人

姓名

性别

出生日期

专业

职称

身份证号

联系电话

移动电话

项目参加人员（此项可自行添加）

出生年月

技术职称

文化程度

是否留学归国

留学国别

工作单位

成果研发中承担的角色

备注

附件1：

科技成果转化后跟踪表

科技成果获奖情况

获奖类别

□国家奖项□省部奖项□社会力量奖项□其他

颁奖单位

获奖名称

获奖时间

获奖等级

知识产权授权情况（对原填写内容的更新）

□发明专利□实用新型专利□外观设计专利□软件著作权□新品种□新药□其他

□独占□共有□其他

技术标准获批情况

标准类别

□国际标准□国家标准□行业标准□地方标准□企业标准

标准名称

获批时间

转让交易情况

转让交易类别

□技术开发□技术转让□技术咨询□技术服务

转让成果名称

转让对象

转让金额

转让时间

企业产业化计划落实情况

计划内容实施进度及科技成果的产业化应用情况，需要对计划中的指标一一说明实施进展，如有延迟，需提供相关延迟申请和批复。

融资资金使用情况

简述所申请融资资金的使用情况，支出进度情况及是否有重大变更等内容，并在证明材料中提供融资专向账户的财务支出表

附件2:

项目商业计划书提纲（适用于有股权融资需求的已成立企业）

1、摘要

2、公司发展的历史与未来

3、产品与服务

4、管理团队

5、行业竞争与市场分析

6、营销策略与商业模式

7、生产与管理

8、风险因素分析

9、财务分析与融资方案

10、附录

附件3：

项目商业计划书提纲（适用于有股权融资需求的还没有成立企业）

2、产品与服务

3、行业竞争与市场分析

4、核心团队

5、营销策略与商业模式

6、生产与管理

7、风险因素分析

8、财务分析与融资方案

9、附录