作业许可证汇总文档格式.docx
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检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度LEL%()
有毒气体浓度%()
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字:
*
确认人签字:
注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准,另附气体检测记录表):
安全措施:
(需要打√不需要打×
)
工作前安全措施(工作区域准备)
个人安全防护装备
■工作区域围栏/警戒线
□设路障
■安全眼镜
□全封闭眼罩
■挂工作警示牌
■通讯工具
■防静电服装
■安全帽
■通风
□火花防护罩
■安全鞋
□护耳
□安全充淋设施
■气体检测仪
□正压式呼吸器
■防毒面罩
□紧急疏散指示
■消防设施
□手套种类:
□绝缘服
■防爆机具
□急救设施
■防弧面具
□安全带
□设备需隔离
■气体检测
□安全绳
■焊接护目镜
■夜间照明和警示灯具
□逃生设施
□其它准备:
□其它个人防护用品:
安全措施确认:
(是打√否打×
许可证的延期:
(如果延期,须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期)
本许可证是否可以延期:
□是□否最多延期次数:
延期有效期:
从年月日到年月日
许可证的签批:
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
申请人:
(作业单位现场负责人)
年月日时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
批准人:
(生产单位工作区域负责人)
受影响相关方共同签署:
本人确认收到许可证,了解工作对本单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。
单位:
确认人:
许可证的关闭:
工作结束,已经确认现场没有遗留任何安全隐患,并已恢复到正常状态,同意许可证关闭。
许可证的取消:
因以下原因,此许可证取消:
提出人:
动火作业许可证
动火申请单位:
Q/SY1241-2009
作业单位
中国石油内蒙古乌兰察布石油销售分公司
生产单位
中冶天工集团有限公司
作业区域
作业地点
动火作业人(签字)
动火区域所在单位监护人(签字)
动火作业单位监护人(签字)
作业内容:
库区管道焊接,切割
动火作业类型:
■焊接□气割□切割□燃烧■明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□捶击□其它
■使用非防爆电器设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业
□其它
可能产生的危害因素:
■爆炸■火灾□灼伤■烫伤□机械伤害□中毒□辐射■触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声其它:
□
安全措施及检查内容确认(符合“√”不符合“×
”)
■设备已排空、置换、吹扫■动火区域可燃物已清除■消防设备准备妥当
□设备已有效隔离■动火区域通风已合格■消防监护到位
□设备已上锁挂签□需要其他特种人员作业许可证■设备机具、检测仪器符合要求
■动火区域已设置围栏和标识■动火监测/监护人已到位■人员培训合格
□气体检测合格■个人防护装备齐全■其他应急设施和人员已到位
■特种作业人员持证□窖井、沟渠等已隔离□其它
气体检测:
测试时间
测试位置
氧气测试浓度%
可燃气体浓度LEL%
有毒气体浓度()%
检测人:
年月日时年月日时
注明工作中气体检测要求(位置、频次和检测标准,另附气体检测记录表):
申请
我保证我及我的下属,阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证,并在动火过程中负责落实各项安全措施,在动过工作结束时通知生产单位现场负责人。
作业申请人:
作业监护
本人已阅读许可证并且确信所有条件都满足,并承诺坚守现场
作业监护人:
批准
我已经审核过本许可证的相关文件,并确认符合动火安全管理规定的要求,同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。
因此,我同意签署本许可证,并对本次动火及相关人员的安全负责。
批准人签字:
相关方
单位:
单位确认人;
延期
本许可证延期从:
年月日时至年月日时
相关方:
批准人:
年月日时年月日时年月日时
关闭
动火作业结束后,监护人留守现场,确认无任何火源和隐患后关闭作业
动火结束时间:
取消
相关方:
管线打开许可证
Q/SY1243--2009
作业单位:
生产单位:
作业区域:
人孔法兰、输油管道
作业地点:
加油站
作业人员:
作业内容描述:
人孔法兰打开,管线打开
是否附管线打开位置示意图:
□是□否
是否附管线打开方案施工图:
从年月日时到年月日时
危害识别
安全措施
清理
隔离
液/气泄漏的控制设备
■液体■气体
□温度□压力
■可燃性
□腐蚀性
□毒性□辐射性
□第二能源
□其他(请注明)
□氮气置换
■空气吹扫
□化学清洗
■水洗□蒸煮
□泄压□排气
■排液
□其他(请注明):
□双重隔离
□双截止阀
□单截止阀
□凝固(固化)工艺
□已上锁挂牌
□抽吸引系统
□通风系统
□水管□消防车
□安全冲淋
■泄漏收集桶
■砂袋
■吸油物品
□连接火炬
■路障/警戒线□应急预案
□救援
个人防护装备
□全封闭眼罩
■手套
□正压式呼吸气
■防静电服装
■安全帽
■化学防护服
□防毒面罩
■安全鞋
□耳罩
□安全带
□其它
我保证我及我的员工,阅读理解并遵照执行工作计划和此许可证,并在管线打开过程中负责落实各项安全措施,在管线打开工作结束时通知生产单位现场负责人。
批准
我已经审核过本许可证的相关文件,检查过现场,确认安全措施已落实,同意实施管线打开作业。
管线打开作业结束后,监护人留守现场,确认无任何火源和隐患后关闭作业
挖掘作业许可证
Q/SY1247—2009
罐区、管道沟
作业人员
作业内容描述:
罐区地面、土方挖掘、管道沟地面破除
是否附安全工作方案■是□否
其他附件(危害识别等):
图纸说明:
有效期
从年月日时至年月日时
隐蔽设施情况有无
管径、走向、深度、位置
隔离阀/开关的位置
参考图号
公用设施线路
水□■
下水道□■
压缩气体□■
电气仪表线路■□
加油机动力线、信号线
工艺管线■□
@57输油管线埋深0.5m
消防管线□■
其他隐蔽设施□■
其他□□
主要安全措施
■电气专业人员
■路障围栏和警告标志
■机具防爆
□气体检测
■专业技术人员
■个人防护
■监督人员
□采取手工挖掘定位
■夜间施工安全措施
■通风措施
■员工进行了充分地培训
□员工清楚坠落内险
□其他措施
不采取防护措施的说明:
准备工作检查
■挖掘施工方案已审查通过
■已落实现志安全监督
■已考虑对邻近结构物的影响
■已确认土壤类型
■已进行危险评估和制定工作计划
■已考虑挖出物的处理
□已确定塌方防护措施
□已制定每日检查清单
□已考虑排水方式
■已对所有施工人员进行交底
□需要的支护设施已就位
□已准备跨越坑沟的设施
■已制定紧急状态下安全措施
■已确定机具设备进入区域的方式
□已确定逃离坑沟的方式和物资
■已确定阴断道路的警示和管制措施
■开挖区域已在现场标识
■挖掘机具的活动范围是否足够
■已准备围栏和警示设施
□其他
作业区域所在单位审查签字:
工艺设备电气仪表公用工程
生产运行消防其他
申
请
本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实.
作业申请人:
相
关
方
本人确认收到许可证,了解工作对单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系.
单位:
确认人:
批
准
本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
作业批准人:
作业结束,经确认现场无任何危害,许可证关闭。
申请人:
相关方:
批准人:
因以下原因,许可证取消:
提出人:
挖掘作业安全检查表
挖掘场所:
挖掘地点:
挖掘深度;
检查人:
检查时间:
序号
检查内容
是
否
不适用
1
挖掘地点、场所、深度及范围是否符合许可要求?
■
□
2
是否注意到了架空输电线路,并采取了预防措施确保设备不会接触这些线路?
3
是否设置了充分的标识和路障?
4
是否为暴露在道路上的员工配备了反光背心?
5
是否确定了车辆、设备和废土石堆的位置,以保证车辆安全通行、工程顺利进行?
6
是否与交管部门(消防部门等)进行了必要的沟通?
7
现场安全设备是否按要求配备齐全?
8
是否对员工进行挖掘相关安全法律和程序的培训?
9
是否考虑了房屋、电线杆、树森木等其他地面障碍物?
是否采取了相应的防护措施?
10
是否完成了土质分类工作?
11
对于深度大于或等于1.2M挖掘,在横向行程达7M的距离内是否有梯子,台阶或坡道?
12
废土石堆或料堆距挖掘边缘是否大于1M,并有适当的坡度?
13
对危害性气体环境是否进行有效地监测?
14
挖掘时是否按规定进行支撑加固或托底基础?
15
时否按照规定配备使用个人防护装备?
16
在桥梁和过道上是否安装了标准栏杆和警示标志?
17
跨越挖掘处的公用设施管线是否有架空支撑?
是否有防止物体落下的保护装置?
18
是否有挖掘排水设施?
19
在敞开的坑或竖井上是否有覆盖物或设置了路障?
20
技术人员是否每天进行专项检查?
逐条简述不需要采取上述措施的理由:
注:
根据检查,做出对应的判定,在“□”内划“√”。
临时用电许可证
Q/SY1244—2009
临时用电单位
临时用电用途
焊接、切割、照明
用电地点
用电期限
年月日时至年月日时
临时用电单位填写
生产单位填写
用电设备清单
电源接入点
动力配电柜
工作电压
380V
电气专业人员
设备名称
负荷(KW)
用电线路:
符合“√”不符合“×
”
用电设备:
电焊机
20KW
■接引点确认■上锁点确认
■电源接线状态■焊接设备
切割机
3.2KW
■电缆规格及走向■接地
■电缆及设备外观■手持电动工具
手电钻
■漏电保护■接负荷确认
■电气绝缘状况■临时照明
砼切割机
5KW
■防爆区域□线路架空
■设备防护罩■符合防爆要求
■线路标志□穿越保护
■测量检查临时用电设备电源插头
■配电盘、箱开关■一机一闸
■设备外壳绝缘1ΜΩ
负荷合计
■临时用电组织设计□其它
□其它
安全注意事项(电气专业人员):
本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查,确认该作业许可证的安全措施已落实。
用电单位申请人:
年月日时
本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查,符合临时用电相关标准,我对本次检查的结果负责。
本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案,确认该工作许可证的安全措施已落实,电气专业人员已经进行了检查,我对本工作及作业人员的安全负责。
许可证关闭
已经按照临时用电组织设计钟的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备,许可证可以关闭
电气专业人员:
生产单位批准人:
许可证取消
因以下原因,此许可证取消
本人确认收到有关许可证取消的信息,了解工作队本部门的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。
管道吹洗记录
工程名称
建设单位
内蒙古乌兰察布石油销售分公司
管道类别
输油管道
施工单位
系统部位
常压输油管道
试验时间
材质
规格
单位
数量
工作介质
20#无缝钢管
@48*3.5
米
压缩空气
吹洗(扫)标准及规定
吹洗(扫)方法
采用压缩空气进行吹洗(扫)
吹洗(扫)标准
操作井内的输油管道连接处,经吹洗(扫)后没有污物
吹洗(扫)结果
吹洗(扫)情况:
压缩空气吹洗(扫)前,打开阀门、盲板使管道畅通,首先缓慢打开压缩空气气源,使管道缓慢受压。
然后正式进行吹洗(扫),压缩空气流速不小于20m/s,最后在末端出口处间断性开关阀门,一直持续无污物,符合规程规范,吹洗(扫)合格,最后结束工作。
验收意见:
建设单位代表:
施工单位:
监理单位:
告知书
在施工过程中因关系到管道焊接,地面切割有火花作业,因此考虑到安全问题,我施工方采取了管道注水作业。
在施工完成后我施工方进行了管道吹洗(扫)程序。
加油站在开始营业前建议执行以下程序。
1、营业前进行排油2000L以上
2、排油后进行加油机清洗
3、用试水膏等其它测试油品的质量
工程联络单
年月日
监理单位
施工地点
工程内容:
1、我施工单位于2015年7月23日拿到卓资东加油站改造图纸,24日到现场详细审核发现图纸与现场实际情况不符,红线误差大约3米,我施工单位于7月28日向甲方请示是否变更图纸,甲方给予的答复是按照图纸实施。
2、以上变更施工单位按照建设单位(甲方)的要求执行,后续如果建设单位提出关于不按照图纸施工的一切问题施工单位不承担任何责任。
工程项目部审查意见:
签字盖章: