委012回填压实度试验委托单Word下载.docx

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工程名称

浙能萧山天燃气热电联产工程

单位工程名称

循环水土建工程

结构部位

A=，B=～A=，B=（第一段）

层次、标高

砂垫层30mm，砂垫层标高

土料类别

中粗砂

取样处

回填厚度

30

回填面积

㎡

设计

压实系数

>

90%

试样数量

1

最大干密度

见证/抽检人

单位

浙江省电力建设监理有限公司

见证判定

□有见证送检

□普通送检

□监督抽检

■现场抽检

签名

电话

见证人卡号

样品外观

■正常　□异常

是否留样

□是　　□否

委托人签名

接收人签名

委托日期

接收日期

委托人电话

检验项目

常规检测

备注

说明：

1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。

2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。

3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。

4、检验结果以书面报告为准。

5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。

6、地址：

电话：

　002　

回填土30mm一层，标高～

素土

95%

□现场抽检

　003　

　004　

　005　

　006　

　007　

　008　

85%

　009　

　010

　011

　012

　013

　014

　015