医师执业变更执业多机构备案申请审核表模板Word下载.docx
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姓名
性别
民族
出生日期
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注：
个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字：
拟执业机构
意见
意见：
负责人：
印章
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本
卫生计生行政部门意见
执业级别：
意见：
执业类别：
执业范围：
执业地点：
印章
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字：
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
单位
电话
地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业所在卫生计生行政部门意见
4.多机构备案
机构地址
有效期开始时间
有效期结束时间
医师执业注册需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、2页
2
《医师资格证书》复印件1份
验原件收复印件
3
身份证复印件1份
4
与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明
含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；
申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；
申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
5
聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件
6
近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明
1、体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》；
2、体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。
7
近6个月内二寸（约50mm*35mm）白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致，1张贴申请表
8
获得医师资格后二年内未注册者，中止医师执业活动二年以上或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时，还应当提交在省级卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明。
9
卫生行政部门要求提供的其它材料
执业助理医师考取执业医师资格后注册的，须交回《助理医师执业证书》
医师执业地点变更需提供资料目录
填表1、3页
《医师执业证书》原件和复印件各1份
应含聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；
3、体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》；
4、体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。
医师主要执业机构变更需提供资料目录
5、体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》；
6、体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。
医师变更执业范围注册需提供资料目录
原件复印件一致，收复印件
《医师执业证书》原件及复印件各1份
取得与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历；
或在高一层次机构接受相应专业的系统培训2年或专业进修满2年或系统进修和专业进修合计满2年，并考核合格证明。
毕业证原件复印件一致，收复印件。
或培训考核合格证明原件。
拟聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件1份。
近6个月内二寸（约50mm*35mm）白底免冠彩照1张
贴申请表
医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录
新取得《医师资格证书》复印件1份
原《医师执业证书》原件及复印件各1份
原《医师执业证书》收回，换发新证
卫生行政许可文书
申请材料补正通知书
卫字[]第号
：
经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料（1、不齐全；
2、不符合法定形式），请补正以下材料：
特此通知。
卫生计生行政机关（盖章）
年月日
第一联存档，第二联交申请人
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
行政许可申请材料接收凭证
编号：
本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：
以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
当事人（签字）卫生计生行政机关（盖章）
年月日年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
行政许可申请受理通知书
玉卫医执受字[]第号
你（单位）提出的关于医师执业注册行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。
根据有关规定，该行政许可需要资料审核
（1、招标；
2、拍卖；
3、检验；
4、检测；
5、检疫；
6、鉴定；
7、专家评审）期限2个工作日。
特此告知。
行政许可申请不予受理决定书
卫字[]第号
你（单位）于年月日提出的关于行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。
具体理由如下：
如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
不予行政许可决定书
你（单位）于年月日提出的关于许可申请，本机关已于年月日受理，现已审查完毕。
本机关认为，该项申请不符合法定条件、标准，本机关决定不予行政许可。
理由：
卫生行政执法文书
送达回执
行政机关：
XX市卫生和计划生育委员会
受送达人（单位）：
送达文件名称：
文号：
送达方式：
直接
送达地点：
送达人签名：
送达时间：
收件人签名：
收件时间：
留置送达：
受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在。
见证人签名：
邮寄送达：
送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月日，
回证号码为
备注（或挂号信回证粘贴处）：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制定
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