护理质量与安全手册docWord格式.docx
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2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标
指标类别
指标名称（★核心条款）
标值
备注
1.
结构指标
护士配备比例
护理人员占卫技人员总人数：
【Ｃ】≥50%
临床一线护士占护士总数：
【Ｃ】≥95%
病房护士与实际开放床位之比
【Ｃ】≥0.4∶1
【Ｂ】≥0.5∶1（床位使用率≥93%
【Ｂ】≥0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）
手术室护士与手术间之比：
【Ｃ】≥3∶1
手术室护士人数与手术台比例：
【Ａ】≥2.5∶1
手术室工作≤2年护士数占总数：
【C】≤20%
【B】≤10%
急诊科护师以上职称护士比例
【Ｂ】在岗≥70%
ＩＣＵ护士人数与床位数之比
【Ｃ】≥2.5～3∶1
NICU护士人数与床位数之比
【Ｃ】≥0.6∶1
血液透析护士配备数
【Ｃ】每台血液透析机至少配备0.4名护士
2.
每名护士平均负责病人数
普通病房：
【Ｃ】≤8人
NICU：
【Ｃ】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿
【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿
3.
护理人员年离职率
【Ｃ】≤10%
【Ａ】≤5%
4.
护士执业资格合格率★
【Ｃ】100%
5.
本科及以上学历护士比例
≥35%
6.
管理人员接受培训率
【Ｃ】≥80%，每人每年≥12学时
【A】有医院管理论文、专著发表
7.
年度继续医学教育达标率
【Ｂ】≥90%
【A】≥95%
8.
获得专科培训证书人数
9.
护士工作环境及满意度
90%
10.
过程指标
患者腕带佩戴率★
100%
11.
身份识别合格率
12.
转科交接身份识别合格率
13.
正确执行医嘱核对程序率
【Ｃ】≥90%
【Ａ】100%
14.
输血前核对制度执行率★
15.
术前准备执行率
16.
手术标记执行率
17.
手术核查执行率★
18.
手卫生知识知晓率
19.
手卫生依从性（执行率）
【Ｃ】100%（手术室）
【Ａ】≥95%
20.
手卫生（洗手）正确率
【Ｃ】手卫生正确率100%（手术室、NICU等）
【B】洗手正确率90%
【A】洗手正确率≥95%
21.
特殊药品存放符合率
22.
特殊药品标识符合率
23.
发药到口率
≥95%
24.
标本采集合格率
25.
急诊标本送检合格率
26.
标本交接制度与流程知晓率
【Ａ】100%
27.
危急值报告接收率
95%
28.
危急值报告处置合格率★
29.
高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率
30.
跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率
【Ｂ】≥95%
31.
高危患者入院时压疮风险评估率
32.
医疗安全（不良）事件报告件数★（每百张床位年报告）
【Ｃ】≥10件
【Ｂ】≥15件
【A】≥20件
33.
不良事件报告制度知晓率★
【Ｃ】100%（医务人员）
【B】100%（全院员工）
34.
优质护理服务知晓率★
35.
优质护理服务病房覆盖率★
【A】100%
36.
绩效考核方案知晓率
【Ｂ】≥80%
37.
分级护理正确执行率
38.
基础护理合格率★
39.
危重患者护理合格率
40.
围手术期护理合格率
手术科室
41.
疼痛评估、干预与再评估率
42.
心理与健康指导合格率
43.
出院指导合格率
44.
护理文书合格率
45.
护理技术操作合格率
46.
消毒隔离合格率
47.
感染控制制度与措施执行率
供应室
48.
灭菌合格率
49.
急救物品完好率★
50.
结果指标
院内压疮发生率及严重程度
51.
跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
52.
输血反应发生率
53.
输液反应发生率
54.
高危药物外渗例数
55.
给药差错例数
56.
ICU呼吸机相关肺炎预防率
ICU
57.
ICU呼吸机相关肺炎发生率
58.
ICU中心静脉导管相关血流感染率
59.
ICU导尿管相关泌尿系感染率
60.
ICU人工气道脱出例数
61.
各类导管管路滑脱与再插率
62.
手术过程中异物遗留发生率
手术室
63.
手术后深静脉血栓发生率
64.
新生儿产伤发生率
产房
65.
阴道分娩产妇产伤发生率
66.
患者满意度
≥90分
结构指标9个（13.6%），过程指标40个（60.6%），结果指标17个（25.8%）
病区质量与安全管理小组成员
成员
姓名
职称
职务
组长
申校燕
副主任护师
护士长
副组长
阳丽
护士
刘文艺
护师
组员
曹霞
廖玉娥
程维
唐鹰
病区质量与安全管理小组人员变更情况
姓名
变更时间
变更原因
原成员
现成员
病区质量与安全管理小组职责
1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控员等相关人员3～6人组成，护士长为第一责任人。
2、根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。
3、结合本专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理常规、心理及健康指导规范并组织实施。
4、督促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。
6、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改进意见。
7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。
8、对病区护理质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。
9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，对各指标进行自查并做好记录。
10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查情况，每月对本病区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。
病区质量与安全管理小组工作制度
1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、护理质量与安全管理小组的活动至少每个月一次，每次应认真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与安全进行定期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，督促本病区人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗护理核心制度，及时发现医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。
4、对各种护理文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
5、围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响患者安全、医疗护理核心制度落实、基础护理质量、危重患者护理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化护理服务系统和流程。
2014年度病区质量控制计划与目标
填写要求
本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照《三级综合医院评审标准（2011版）》要求和病区医疗护理特点，制定与本病区相关的护理质量和安全管理年度计划与目标。
2014年神经内科护理质控计划与目标
加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:
根据医院及护理部2014年工作计划及目标，制定2014年护理质控工作计划如下：
一、护理质量的质控原则：
护士长－科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、成立质控小组：
组长：
组员：
阳丽、程维、唐鹰、刘文艺、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞
三、质量控制检查分工：
1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：
李妮
2、急救药品和器材、三基三严培训及考核、病员意见调查、出院随访、压疮：
3、护理文件书写质量控制、护理规章制度落实：
4、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：
5、常用药品和标本送达、危急值登记、：
6、输血的落实情况：
梁春
7、跌倒、不良事件的上报：
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二、护理质量管理实施方案：
（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。
以保证医疗护理安全。
（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。
实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。
抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录
1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续改进工作检查记录。
2、《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录》部分填写要求：
病区自查项目来源于《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的相关条款要求，详见表1《病区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表》；
自查标准请参考表2《护理文书检查表》。
除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。
3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查结果需记录在表3《病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单》中。
4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的《病区质量月考核反馈表》、《护理质量月考核结果明细》电子版截图复制粘贴至《主管部门护理质量与安全管理检查反馈》栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。
5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和质量管理科反馈的质量缺陷进行原因分析，提出改进措施，评价改进效果，填写于表4《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录表》中，并完成其它相关记录，于每月30号之前将填写完整的《护理质量与安全管理持续改进工作手册》返回至质量管理科OA账号；
每季度第一个月底前将上季度分析总结与下季度改进工作重点反馈至质量管理科OA帐号。
逾期不交者扣罚下月“护理质量持续改进”项目20分。
6、缺陷率计算方法：
7、本记录表可由病区自行补充续页。
4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
7、加强护理人员正规操作，并进行考核。
及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
9、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。
10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
计划人：
表1病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查项目表
自查项目
自查要求
表3病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查清单
ID
患者
存在问题
责任
护士长（质控员）
2118043
2097427
1300710
841158
3116821
316833
1752232
1792741
2093210
陈楚平
李继林
梁深明
冯淦泉
唐翔宇
梁群英
欧卓妹
黄文惠
陆杨显
欧卓炼
存在问题：
个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。
原因分析：
书写强度大，内容多。
制度不严格。
护理书写用时长，超过半小时。
护理人员与病人数不利失衡。
压疮评估单48小时后未重新评估
入院护理单书写不全
临时医嘱作废，并有执行者签名
临时医嘱开塞露纳肛，体温单未体现
入院体温未连续画3天2日的体温图
入院告知书记录不全
有时候不能达到一周两次查对医嘱。
护士工作忙，人员配备不足。
没有输血管理制度相关的培训记录。
没有专人负责，缺乏责任。
输血护理记录单项目填写不完整
有时漏问过敏史，没有保留安瓿。
护士责任心差，不细心。
李梦瑶
毛鸽辉
曾彬
陈丽
质控员签字：
阳丽护士长签字：
申校燕2013年11月20日
（本表可由病区自行补
表4病区（质管科）质量监控与持续改进记录表
护理病历
病区总例数
自查例数
缺陷例数
缺陷率（%）
70
20
1、医嘱查对制度：
2、仪表、行为：
个别护士未佩戴胸卡。
3、无菌盘：
治疗班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。
4消毒、灭菌：
个别物品未能及时消毒，耽误使用。
5、治疗室：
个别护士未戴口罩进入治疗室。
6、医疗安全（不良）事件：
对于主动报告医疗安全（不良）事件的执行不完善。
7、感染性疾病管理与持续改进：
没有全面的感染管理组织架构与制度。
原因分析
1、原因分析：
2、原因分析：
缺乏责任心，认为仪表、行为不重要。
3、原因分析：
工作量大，不细心。
4原因分析：
护患比例失衡，容易出现遗漏。
5、原因分析：
无菌观念差，责任心不强。
6、原因分析：
对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行
7、原因分析：
科室没有传染病防治工作临高组织。
改进目标和措施
1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。
2、加强护士管理，提高护士素质。
3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。
4、合理安排护士工作量，保证护理质量。
5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。
6、每周培训，加强管理，逐步完善对该制度的执行。
7、配备人员实施感染管理条例，组织人员完善管理制度。
效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）
1、能有效的执行医嘱查对制度，，安全用药。
执行效果好，继续努力。
2、能着装整齐，仪表规范。
每日检查，仪表、行为规范。
3、每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的情况。
改进很大，继续保持。
4、仍有纰漏出现，继续整改。
较之前改善很大，未出现耽误使用的情况，继续改进。
5、没再出现不戴口罩进治疗室的情况。
护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。
6、较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。
未能对工作流程达到充分理解，知晓率100%，继续学习，改进。
7、有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。
认真学习制度，尽快落实。
阳丽护士长签字：
申校燕2013年11月20日
（本表可由病区自行补充续页）
主管部门护理质量与安全管理检查反馈
6、履行知情同意：
本月共检查出院病案148例，违反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。
缺陷明细详见：
Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“履行知情同意”项目。
7、送检标本质量：
本月共送检标1、基础护理质量：
本月共检查出院病案148例，违反违反基础护理质量病案0例，合格率100%。
Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“基础护理质量”项目。
2、危重患者护理质量：
本月共检查病危、病重出院病案6例，违反危重病人护理质量0例，合格率100%。
Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“危重患者护理质量”项目。
3、患者安全目标管理：
本月共检查出院病案148例、检验科危急值报告16例，违反患者安全目标管理制度病案共12例，合格率92.68%。
①Sheet《危急值报告接收情况反馈表》中“无任何确认”“医生已确认（护士未接收）”项目；
②Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》“患者安全目标管理”项目。
4、核心制度落实：
本月共检查出院病案148例，违反核心制度落实病案3例，合格率97.97%。
Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“核心制度落实”项目。
5、围手术期护理质量：
本月共检查手术出院病案20例，违反围手术期护理质量病案0例，合格率100%。
Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“围手术期护理质量”项目。
本1274例，回退标本10例；
急诊检验81例，合格78例；
合格率99.04%。
缺陷明细详见①S
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