普外二科标准护理计划Word格式.docx

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现身说法"

，减轻病人的焦虑。

6若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。

7必要时遵医嘱给予镇静剂。

8指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。

具体步骤为：

（1）深呼吸：

引导病人做慢而深的呼吸。

（2）渐进性放松：

病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。

全部结束后，安静15分钟。

重点评价：

1睡眠状态是否良好。

2是否正常了解手术信息。

3生命体征是否平稳。

二、活动无耐力

1手术。

2长期卧床。

3营养不良。

1主诉易疲乏、无力。

2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。

1病人活动耐力逐渐增强。

2病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。

1评估病人的日常活动方式、活动程度。

2与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。

3教会病人对活动反应的自我监测：

（1）测量休息时的脉博。

（2）在活动后和活动中即刻测量脉博。

（3）活动后3分钟测脉率。

（4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：

①活动中脉搏减慢；

②脉搏>

112次/分及不规律；

③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；

④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。

4把用物放在病人伸手可及之处。

5维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。

6鼓励早期下床活动。

1疲劳、无力症状是否改善。

2活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。

三、疼痛

1组织受损、受压、缺血、痉挛。

2不适当的体位及活动。

3伤口感染。

1主诉疼痛。

2生命体征改变：

血压升高，脉搏加快，呼吸增快。

3痛苦表情。

4强迫体位。

1病人主诉疼痛减轻。

2病人疼痛体征减轻或消失。

3病人的生命体征在正常范围内。

4病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。

1评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。

2评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。

3在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。

4鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。

5安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。

6鼓励患者提出止痛要求。

7遵医嘱给予抗生素。

8遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。

9指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节"

焦虑"

中的相关内容）。

1病人主诉疼痛是否减轻。

2疼痛体征是否减轻或消失。

3病人的生命体征是否平稳。

四、低效性呼吸型态

1吸入麻醉致肺不张。

2呼吸道分泌物增多。

3伤口疼痛，不能有效咳嗽。

1呼吸模式改变：

浅快呼吸。

2呼吸困难。

3肺部听诊呼吸音减弱。

4血气分析值异常。

1病人保持呼吸道通畅。

2病人呼吸模式正常。

3病人动脉血气分析值在正常范围。

4病人肺部听诊呼吸音正常。

1抬高床头30℃，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。

2每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。

3每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。

4病情许可，鼓励病人早期下床活动。

5给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。

6若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。

7指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照"

知识缺乏"

8痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。

9防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。

10监测动脉血气分析改变。

11帮助病人使用具有刺激性的肺量计：

清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。

1呼吸模式是否改善或正常。

2肺部听诊呼吸音是否正常。

3动脉血气分析值是否正常。

五、营养失调：

低于机体需要量

1对营养结构认识不足。

2进食困难。

3禁食。

4呕吐。

5基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。

1贫血：

血色素降低。

2低蛋白血症。

3体重减轻。

1病人能讲述合理的饮食结构。

2病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。

3病人的体重上升或在正常范围内。

1给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。

2观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。

3为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。

4准确记录营养摄入量和出入水量。

5每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。

6遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。

1病人对饮食知识结构的理解是否正确。

2血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。

3体重是否增加或在正常范围内。

六、潜在并发症--术后休克

出血或血容量减少。

1敷料和引流管内有过多的血性物。

血压下降、脉搏增快。

3尿量减少。

1病人敷料和引流管内血性物减少。

2病人生命体征平稳。

3尿量>

60mL/h。

1病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。

2密切观察手术区敷料情况。

则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。

3观察手术区有无血肿或肿胀。

4监测病人神志变化。

5手术后即监测每小时尿量，若尿量<

60mL/h，及时报告医师，并测尿比重。

6监测血细胞比容、血红蛋白水平。

7监测术后24小时出入水量。

8遵医嘱保持静脉通路开放。

9伤口大出血的护理：

（1）立即通知医师，并协助处理。

（2）输氧。

（3）必要时拆开缝线，消除积血。

（4）遵医嘱静脉输液、输血。

（5）急送手术室彻底止血。

1伤口敷料、引流管引流物的情况。

2生命体征的变化。

3尿量的变化。

七、潜在并发症--术后尿潴留

1神经内分泌紧张反应。

2排尿姿势改变。

3麻醉。

4静止卧床。

1不能自行排尿。

2主诉下腹胀痛。

3滴尿。

1病人主诉下腹胀痛减轻或消失。

2病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。

1评估尿潴留的原因。

2观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。

3当病人有尿意时，立即助其排出。

4提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。

5若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。

6若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000mL，如果尿量达到1000mL，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。

1病人的排尿方式。

2下腹胀痛是否减轻或消失。

八、知识缺乏：

术前准备知识

1从未患过此病。

2从未经历过类似手术。

1主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。

2曲解信息，不能及时正确地配合治疗和护理。

1病人能说出对手术常规准备项目的理解。

2病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。

向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括：

1吸烟者，术前1周必须戒烟。

2有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医师联系，延迟手术日期。

3术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

4术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。

5术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。

6术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。

7采血定血型和交叉配血，以备手术中急需。

8指导并训练病人有效咳嗽，具体做法：

病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；

做第二深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。

每天练习4次，餐前半小时或就寝时进行，每次15分钟。

9指导病人进行有效呼吸：

（1）膈肌呼吸：

护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。

病人一旦学会，应每小时练习几次。

（2）缩拢嘴呼吸：

嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个"

补"

声，吸与呼时间之比为1：

2或1：

3，尽量将气呼出，以改善通气。

1病人能否正确说出有关术前准备的内容。

2病人能否正确地运用术前准备技巧。

3病人能否积极配合完成术前准备工作。

外科重症监护病人标准护理计划

重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。

常见的重症有：

循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。

常用的生命支持措施有：

机构通气、辅助循环等。

常规监测项目有：

心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。

①恐惧；

②睡眠型态紊乱；

③组织、心、肾及外周血管灌注不足；

④清理呼吸道低效；

⑤疼痛；

⑥体温过高；

⑦有感染的危险；

⑧有皮肤受损的危险；

⑨潜在并发症--出血；

⑩潜在并发症--腹泻。

一、恐惧

1环境改变。

如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。

2疼痛刺激。

3疾病预后不明。

4伤、残及死亡的威胁。

5无亲人陪伴。

1表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。

2哭闹，易怒或逃避，不言不语。

3注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。

1病人能自述恐惧。

2病人能说出引起恐惧的原因。

3病人的恐惧症状与体征减轻。

1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。

2多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。

3避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。

4进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。

5疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。

6保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。

7每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。

8对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。

9向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。

10协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。

1有无引起恐惧的医源性诱因。

2恐惧症状改善的情况。

二、睡眠型态紊乱

1环境改变。

2疼痛。

3持续输液、监测。

4疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。

1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。

2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。

3经常要求使用催眠的药物。

1病人能述说失眠的原因。

2病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。

1评估睡眠状态。

2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。

3提供舒适的环境：

（1）

调节室温18-22℃，湿度50%-70%。

病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。

（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。

休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。

4尽量减轻病人的不适：

（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。

（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。

5在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。

6提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。

7告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。

1采取措施后病人睡眠改善情况。

2病人精神状态是否好转。

三、组织、心、肾及外周血管灌注不足

1与机体病变有关。

2失血、失液。

3使用脱水、利尿药物。

1口渴，脉速，血压降低。

2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。

3尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。

1灌注不足的症状改善。

2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。

1评估灌注异常的各种症状，并做好记录。

2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。

3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。

4准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。

5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。

6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；

并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。

7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

1病人生命体征是否平稳。

2四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。

3尿量有否增加。

四、清理呼吸道低效

1痰液粘稠。

2咳痰方式不对。

3病人体弱、咳嗽无力。

4气管插管或气管切开的刺激。

5意识障碍。

1病人咳痰费力、痰不易咳出。

2喉部有痰鸣音。

3听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。

1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。

2肺部罗音及痰鸣音减少。

3病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。

4病人血气检查结果正常。

1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。

2病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。

3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。

4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：

（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。

（2）随时吸痰，保持气道通畅。

（3）以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。

（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。

（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。

（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。

（7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO2>

95%，如有下降，应及时寻找原因。

（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。

5每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。

6因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。

7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。

1病人呼吸是否平稳。

2病人气管是否通畅，排痰是否有效。

3血气分析与SaO2指标是否正常。

五、疼痛

1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。

2组织缺血、缺氧。

3感染、炎症。

4肿瘤压迫。

1病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。

2病人取保护性体位。

3病人活动受限。

1病人疼痛消除或缓解。

2病人会采取自我调节方式。

1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。

2协助病人寻找致痛原因及诱因。

3评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。

4教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。

5给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。

6给病人采取舒适的体位。

7遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。

1病人对减轻疼痛方式的了解程度。

2病人经过镇痛措施处理后的效果如何。

六、体温过高

1严重感染。

2坏死组织吸收。

3体温调节中枢受损。

4高温环境。

1病人主诉发热不适。

2病人体温高于正常。

3伴随症状：

皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

1病人诉舒适。

2病人生命体征平稳，体温恢复正常。

1评估病人发热的热型、体温升高的程度。

2调节室内温度、湿度并保持通风良好。

3病人衣着、被盖适中，避免影响散热。

4发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。

5降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。

6测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。

7给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。

8口唇干燥时，涂石蜡油保护。

9出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。

10遵医嘱输氧，保证氧供。

11调节输液速度，准确