心电图基础笔记Word文件下载.docx

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1.除V1外所有导联，P波一般平滑或全部直立或倒置（单向）。

V1所提供的短轴视域，最能区别左右心的电活动。

右心房和左心房所产生激动的偏离，可产生双向P波。

2.正常P波时间小于0.12秒。

3.P波的最高振幅，额面导联不超过0.2毫伏，横面导联不超过0.1毫伏。

PR间期:

正常为0.10-0.21秒。

PR间期因心率快慢而变化，当交感神经占优势心率快时较短，心率慢时较长。

另外PR间期随年龄增高而延长。

小儿0.10-0.12秒

青年0.12-0.16秒

成人0.14-0.21秒

QRS波群的形态学：

Q波，在某些导联（V1，V2，V3）出现应认为是不正常的。

而在其他导联，除Ⅲ和aVR以外，出现Q波也很小（高限均小于0.03秒，V4小于0.02秒）。

在V5、V6如果见不到Q波应认为不正常，在Ⅲ和aVR导联Q波无论多大都正常。

Q波可因一下情况增大，心肌组织的丧失（心肌梗死等），心肌肥厚或扩大或心室传导异常。

R波，因心前导联提供了一个心脏由较薄的右室通过较厚的左室的全面排列，使正常的正R波由V1—V4或V5是逐渐增大的，反之V1、V2出现大R波可代表右心室肥厚，R波仔V5、V6过度增高表明左室增大。

S波，在正常的心前导联也有一个正常的进展顺序，V1应最大，V2也应较大，然后从V3—V6逐渐缩小。

QRS波群间期的测定：

正常范围0.07—0.11秒

测定QRS波群的最大振幅：

正常值很宽，与年龄有关，30岁以前逐渐增高而其后则逐渐降低。

男性比女性高。

所有QRS波群的振幅均是测定波群最高的正向波到最低的负向波之间的距离。

任何肢体导联QRS波群振幅不大于0.5毫伏或心前区导联振幅不大于1.0毫伏者称为幅度过低（低电压）。

ST段的形态学：

ST段为心室肌仍处在电活动或除极状态，其与QRS波群的连接处称为J点。

ST段第一部分正常位于PR段的水平线上，TP段填补了心动周期的空间，ST段轻度向上，向下倾斜或水平下降可见于正常变异。

另一个正常变异见于心室外膜区内心肌的早期复极，它可使ST段发生于T波方向相同高达0.1毫伏的移位。

T波形态学：

正常T波的形态和电轴与P波相同。

二者波形均平滑圆凸。

除aVR外均为正向，aVR与V1均为负向或T波双向（始正末负），轻度高尖可视为正常变异，T波切迹常见于小儿。

QTc间期：

QT间期由于测定心室激动及恢复的时间而与心率呈相反地变动，用以确定一个心动周期的完全结束及其后另一个心动周期的开始，恢复时间在心率增快时必然缩短，因此“正常”QT间期只能在心率校正后测定更为准确，校正的QT间期即QTc比在心电图中测得的更为重要。

心房率计算P-P间期，心室率计算R-R间期

QTc=QT+0.00175（心室率-60）

QTc的上限为0.46秒（460毫秒）。

应注意：

、

1.在诸多导联中测得结果最长的QT间期应认为是真正的QT间期。

2.U波可合并在T波内产生TU交界区，并非在等电位线，此U波的起点应视为QT间期的终末。

3.心率快时P波可埋没在T波内而产生TP交界区，它不在等电线上，此时，P波开始视为QT间期的结束。

U波的形态学：

正常心电图可见不到或有很小的U波。

圆形在T波之后，与T波方向一致。

一.心房扩大:

主要看II导联和V1导联。

心腔扩大或由于心腔内血容量增加，或由于射血阻力增加所引起的。

前者称为容量负荷过重或舒张期负荷过重。

后者称为压力负荷过重或收缩期负荷过重。

血容量增加引起心腔扩大，射血阻力增加引起心腔壁增厚（肥厚）。

V1导联是区别左右心房电活动的最佳导联。

评价心房扩大的方法：

1.P波轮廓的检查：

右心房扩大P波高尖，左心房扩大P波中部出现切迹，伴随第二个“弓形隆起”。

在某些导联中如II导联，右心房扩大P波呈“A”形，称为肺性P波。

左心房P波呈“M”形，称为二尖瓣P波。

2.P波时间的测量：

右心房扩大不影响P波时间。

左心房扩大使整个P波时间延长，大于0.12秒。

也使V1导联P波终末负向部分的时间延长，大于0.04秒。

3.P波最大振幅的测量：

右心房增大使P波最大振幅增加，在II、aVF导联达0.20毫伏，在V1、V2导联达0.10毫伏。

一般情况下，左心房扩大不增加整个P波最大振幅。

4.当右心房重度扩大时，V1导联P波可倒置，易误认为左心房扩大。

两侧心房扩大称为双心房扩大。

5.左心房扩大最敏感的标准是V1导联P波终末负向部分的时间增大（大于0.04秒）。

而最具特异性所见是宽而有切迹的P波，类似于房内阻滞。

二心室肥厚：

心室壁较厚，在舒张期因回心血量增加而扩大，在收缩期因射血阻力增大而肥厚。

左右心室肥厚通常伴有相应心房的增大。

因此，心电图所见符合心房扩大标准者，常提示有心室肥厚的可能。

以QRS波形为典型改变。

右心室肥厚以I，V1导联。

I导联正常时主波向上；

V1导联正常时主波向下。

左心室肥厚时，QRS波群振幅增加但方向不变，右心室肥厚时，整个QRS波形方向逆转，I导联主波向下，V1导联主波向上。

右心室扩张：

右心室肥厚：

正常QRS波群在V1导联以负波为主，即在小R波后出现大s波（rS）。

当压力负荷过重出现右心室肥厚时，这种负向优势可消失，产生大R波小s波（Rs）。

左心室扩张：

V2、V3导联S波振幅增加，IaVL、V5、V6导联R波振幅增加，其方向与QRS波群振幅方向相同，T波可与QRS波群方向相反，表明左心室劳损。

左心室肥厚：

（V5、V6）ST段下降和T波倒置，此称为左心室劳损。

评价心室肥厚的方法：

1.QRS波群检查：

心室肥厚使J点偏离由PR段和TP段形成的水平基线，引起ST段倾斜向T波方向。

当这种情况发生在右侧心前导联时，称为右心室劳损。

当发生在左侧心前导联时，称为左心室劳损。

2.测量QRS波群时间：

左心室肥厚可引起QRS波群时间延长，超过其正常范围0.07-0.10秒。

但通常情况下，右心室肥厚并不延长QRS波群时间。

当右心室显著扩张时，右心室肥厚能引起QRS波群轻度延长。

但是，左心室肥厚甚至不伴有扩张，就可使QRS波群时间延长至0.13-0.14秒，伴有完全左束支传导阻滞时，甚至可延长至0.20秒。

3.测量QRS波群最大振幅：

正常情况下，QRS波群振幅在左后方向上最大，在左心室肥厚时增加，而在右心室肥厚时则相反。

三．心室内传导异常：

1.束支和分支阻滞：

最特异的变化发生在QRS波群之内。

心房——窦房结——希氏束——右束支和左束支

右束支——心室

左束支——左前分支和右后分支——心室

2.右束支传导阻滞：

诊断标准:

V1导联，类本位曲折延迟，M形QRS（RSR）波，有时为宽R波或qR波

V6导联，早期类本位曲折，S波增宽

I导联，S波增宽

3.左分支传导阻滞：

左前分支传导阻滞诊断标准：

1）电轴左偏2）I、aVL导联出现小Q波，II、III、aVF导联出现小R波3）QRS波群时间通常正常4）aVL类本位曲折延迟（大于0.045秒）5）肢体导联QRS波群电压增加。

左后分支传导阻滞诊断标准：

1）电轴右偏2）I、aVL导联出现小R波，II、III、aVF出现小Q波3）QRS波群时间通常正常4）aVF类本位曲折延迟（大于0.045秒）5）肢体导联QRS波群电压增加6）无右心室肥厚的证据。

左束支传导阻滞

诊断标准：

V1导联，QS波或rS波

V6导联，类本位曲折延长，无Q波，单相R波

I导联，单相R波，无Q波

分析束支传导阻滞和分支传导阻滞方法：

V1导联最适合观察右侧对左侧传导的延缓。

2.测量QRS波群的时间：

QRS波群时间在完全性右束支传导阻滞时增加0.03-0.04秒，在完全性左束支传导阻滞时增加0.04-0.05秒。

左束支的左前分支和左后分支传导阻滞时，通常QRS波群时间仅延长0.01-0.02秒。

QRS波群振幅越大，左心室肥厚的可能性越大。

相类似的，QRS波群时间越延长，左束支传导阻滞的可能性越大。

心室预激：

融合波：

两个不同的前进波同时激动心室而产生的异常QRS波群。

预激：

经异常房室通路（Kent束）产生的心室肌提早激动。

快速性心律失常：

心室率≥100次/分的异常心律。

心房率计算P-P间期，心室率计算R-R间期。

然后拿60去除。

心肌缺血和梗死

心肌缺血、损伤、梗死时的心电图变化：

心肌需求增加对心肌灌注的影响，不如冠状动脉供血完全阻断时严重，因此心电图只表示ST段和T波变化。

急性冠状动脉完全闭塞所致的严重灌注减少可引起一系列不同的ST段和T波变化甚至可使QRS波群发生改变。

当血流不能迅速恢复时，就会出现典型的心肌梗死QRS波群变化。

缺血是指心肌灌注不足的状态，然而这种状态有两种不同的心电图表现——缺血和损伤。

由可逆转的心肌代谢需求增加或冠状动脉血流减少引起的心电图变化，其中当T波电轴继发于QRS波群电轴改变时，称为“缺血”；

当ST段的基线水平偏高TP段和PR段的基线水平时，称为“损伤”。

缺血性的T波改变和损伤性的ST段变化可单独或同时发生。

由心肌需氧增加所致的缺血和损伤：

ST段变化：

正常情况下，ST段同PR段和TP段均位于心电图的等电位线上，对于接受分级运动负荷试验的病人，观察其心电图中ST段位置的稳定性，为心肌却的存在与否提供了临床信息。

如果冠状动脉血流增加，足以满足左室心内膜下心肌细胞的代谢需求，则ST段仅发生轻微变化。

当冠状动脉部分阻塞使心肌血流不能再分级运动试验中有足够的增加时，所导致的心内膜下心肌缺血（SEI）表现为ST段水平下移。

然而停止运动试验以减少心肌需氧后，ST段下移消失，这表示心肌细胞仅发生可逆性缺血（或损伤），而未发生梗死。

ST段的较小偏移可由SEI引起或是正常变异。

甚至左室SEI的诊断性ST段变化也可由极度的正常变异所引起。

当这些心电图变化在静息或运动中出现时，应同时考虑冠状动脉供血不足的其他表现：

如心前区疼痛、低血压或心律失常等。

T波变化：

正常情况下，QRS波群和T波方向相同而不是相反，因为心室的负极方向（心外膜向心内膜）相反。

缺血的心内膜下心肌细胞不能维持延长激动，因此导致心电图上的T波方向与QRS波群相反。

诊断需氧增加所致的心肌灌注不足，T波变化不如ST段变化特异和敏感。

T波倒置可在缺血不存在时出现（低特异性），为正常变异或其他心脏或非心脏疾病引起。

在异常的运动试验中，缺血存在时倒置T波也可不出现（低敏感性）。

由供血不足引起的心肌缺血和损伤：

心电图ST段变化是心肌需求增加所致损伤（通常称为“缺血”）的可靠指标，也是冠脉供血不足引起心肌损伤的可靠指标。

观察有急性心前区疼痛病人ST段位置（与PR段和PT段的对应），可以为严重心肌损伤或心肌梗死发生与否提供临床证据。

然而，许多正常人常规标准心电图可有明显ST段抬高。

当ST段偏移很轻微时，区别是由心外膜损伤引起的ST段异常还是正常变异十分困难。

下列指标之一存在与否对诊断典型心外膜损伤是必要的。

1.ST段起始于QRS波群交界部（J点）抬高。

A．在两个及更多肢体导联或胸前导联V4—V6≥0.10毫伏。

B．胸前导联V4—V6中两个或多个≥0.20毫伏。

2.在胸前导联V1—V3中两个或多个ST段起始J点下移0.10毫伏。

ST段偏离可以是水平型、下斜型、或上斜型。

通常认为最大偏移方向是原发的，最小偏移方向是继发或对应性的。

T波变化:

正如T波变化是需求增加所致缺血的不可靠指标，它也是冠状动脉供血不足所致缺血的不可靠指标。

QRS波群变化：

心外膜损伤：

透壁性缺血和心包刺激引起的心电图ST段偏移。

对应性：

指与最大偏移方向相反的ST段偏移。

心肌梗死：

当冠脉血流不足持续存在时，心肌能量贮备耗竭，心肌细胞出现不可逆性缺血和坏死，称为“心肌梗死”。

QRS波群变化是评价心肌梗死存在、部位和程度的最有用心电图指标。

冠状动脉完全闭塞后QRS轴方向几乎立即朝向心肌受累区；

继发性变化是由于心外膜损伤电流，原发性变化是心肌激动延迟。

因为梗死过程开始于缺血最严重的心内膜下层，背离梗死区的QRS波群偏移取代最初朝向缺血区的QRS偏移。

诊断心肌梗死的QRS波群变化指标：

1.异常Q波：

QRS波群起始部明显地背离梗死区域，心电图表现为Q波时间延长。

十二标准导联中只有V1-V3导联存在Q波被认为是异常。

因为每个QRS波群振幅随整体QRS波群振幅变化而变化，故定义Q波异常时应测量Q波时间。

Q波振幅仅在考虑与随后R波振幅关系时，才被认为是否异常。

2.异常R波：

在无异常Q波时，背离心肌梗死区域的QRS波群偏移可由减小的R波代表。

表10.2指出了在某些导联R波小于一定幅度或一定时间就可能意味着心肌梗死的存在。

正向而不是负向的QRS波群偏移代表左室后侧区梗死。

这个结果表现在V1和V2心前导联是R波时间和振幅的增加而不是减少（表10.3）。

心肌梗死定位的QRS标准：