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引言：
气管切开术已有2000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术［l］。
但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。
气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。
现将气管切开术后护理进展综述如下。
1病室环境要求
设单人病房，保持室内空气新鲜。
室温l8~20°
C，湿度50%~70%。
对于室内空气消毒，采用传统的紫外线空气消毒方法或臭氧空气消毒方法都有一定的弊端，只能解决无人情况下的消毒问题。
易滨等［2］用MKJ型空气洁净器进行消毒试验后表明，该设备因采用三级净化、组合式正离子静电吸附除菌及洁净空气原理，效果可靠，使用方便，可在有人的情况下进行持续空气消毒，无不良反应。
目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。
对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
2气管切开术后并发症
气管切开常见并发症有切口出血、皮下气肿及纵隔气肿气胸、气管套管移位、脱出、断开、气管食道瘘、导管堵塞、拔管困难等。
2.1出血
2.2原因
（1）切口过低造成无名动脉暴露，损伤无名动脉造成大出血［3］。
（2）凝血机能障碍。
（3）气管壁黏膜及血管壁的损伤。
导管型号选用不合适、导管系带过松、使变换体位及活动头颈部时导管旋转，气管壁受到摩擦伤及血管；
患者对导管、痰液的刺激敏感、气道湿化不足、频繁剧烈咳嗽使气管、支气管壁毛细血管破裂出血或导管与气管壁频繁摩擦而损伤气管壁血管；
不正确吸痰，吸痰技巧未掌握，动作不轻柔，吸痰管质硬等造成气管壁黏膜的损伤；
伤口感染、套囊未按时放气局部压迫时间过长导致气管壁缺血、溃烂、坏死［3］。
2.3措施
（1）手术切口不能太低，避免损伤无名动脉。
（2）密切观察切口敷料情况，有无剧烈咳嗽、烦躁不安，血痰SaO2下降等气道出血先兆，及早发现，及时处理，出血的处理方法有切口填塞，结扎无名动脉、输血等。
（3）选择合适气管导管，经常检查气管导管系带松紧度，翻身及活动时避免颈部活动过度；
充分湿化；
掌握正确的吸痰技巧及吸痰时机，避免频繁的吸痰刺激而损伤气管黏膜
2.4皮下气肿及纵隔气肿、气胸
皮下气肿是气管切开常见并发症，纵隔气肿是少见严重并发症，其原因与切口过低、过多分离气管前筋膜、切口过长缝合过紧及气管切开后剧烈咳嗽有关。
多数皮下气肿可自行吸收，而纵隔气肿、气胸应严密观察呼吸、SaO2情况，必要请心胸外科治疗。
2.5气管套管脱出、移位、断开
2.5.1气管切开术后移位脱出有三种方式摇气管套管完全脱出体外；
气管套管下口脱出气管进入气管前软组织；
气管套管下口骑跨于气管前壁。
2.5.2气管移位脱出发生原因［4，5］气管套管偏短，大小不合适；
切口过大过低；
套管固定不牢；
气囊充气不足或气囊破裂；
翻身方法不当，呼吸机管道牵拉，剧烈咳嗽，患者烦躁，自行拔出；
气管变形移位坏死。
2.5.3处理措施气管切开时要选择合适的导管，使用前严格检查导管质量，对体形特别肥胖、颈部粗而短、气管切开术后曾经发生颈部皮下气肿者，要根据颈部大小及时调整系带，班班检查导管气囊充气情况；
充分湿化避免剧烈咳嗽；
必要时镇静与肢体约束，妥善固定；
搬动患者时做到轻、稳、准，防止患者头部过度转动，导致气管套管脱出、移位、断开；
一旦发生脱管，立即报告医师，同时抽尽气囊的气体，剪断固定带，使患者去枕平卧，对已有瘘道形成者可将气管套管顺气管弧度插入，对气囊破裂或套管完全脱出者，应在保证有效通气的同时，配合医生将新套管重新置入，妥善固定，并予高浓度氧气吸入，直至患者呼吸平稳［6］。
2.5.4气管食道瘘机械通气中发生气管食管瘘与气囊长时间压迫、气管内膜机械性损伤、反复感染、高龄、多种慢性基础疾病等有关。
护理措施是严密观察病情变化，重视高危人群监测；
加强气囊护理，充分的气道湿化，气管套管定时清洁消毒及更换，消毒时酒精棉球不宜太湿，以免造成气管黏膜损伤。
治疗气管食道瘘的方法有手术治疗、内科治疗、胃肠道内外高营养等综合治疗，局部气管内滴注重组人表皮生长因子能有效促进气管食道瘘愈合［7］
2.5.5气管切开导管堵管导管堵塞的主要原因是痰液黏稠，特别是颅脑外伤患者要求使用脱水剂，限制补液以减轻脑水肿，此时患者处于轻度脱水状态，加之气管切开丧失了上呼吸道的过滤湿化作用，如果气道湿化量的不足易导致痰液黏稠痰痂形成；
另外中枢神经系统的受损，镇静剂的使用使咳嗽反射抑制，如果此时导管型号选择过小、呕吐物和分泌物的误吸等可导致导管内壁痰痂形成导致导管堵管。
3气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。
临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。
刘则杨等［8］研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用，认为切口处应预防性或针对性地使用药物性气管套管垫。
黄梅生［9］对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口lcm处，对准切口直吹20min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，且经济方便，无任何反应和不良作用。
4气管套管的护理
目前用于气管切开的导管主要有硅胶套管和金属套管圆种，各有优点与不足。
硅胶套管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞发生率高，使用硅胶套管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶套管有气囊能有效降低误吸的发生。
金属导管可重复使用，导管长并配有内套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸［10］。
应用呼吸机的患者全部使用硅胶套管，因硅胶套管容易固定、注气量容易掌握，持续（6-~8h）不放气一般不会导致黏膜缺血坏死［11］。
4.1气管套管材料的改进
近年来，一次性掺硅聚乙烯气管套管广泛用于临床，较之金属气管套管其优点是具有气囊及卡口装置，除便于术后止血外，还可接呼吸机，但因套管本身无内套管配置，易被分泌物堵塞。
刘华凤等［12］建议厂家给其配内套管（螺旋丝状直形软管）后，再无因套管堵塞而发生呼吸困难的病例，内套管可根据病人分泌物的多少随时取出清洗消毒后重新插入。
4.2气囊的管理
气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。
由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。
气囊压一般为2.26~2.66kpa，当不能测气囊压时注入空气3~5ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.26~2.92kpa的压力。
李春岩等［13］建议配备压力表，操作中以l.96kpa压力为适宜。
理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整［14］。
以往认为，气管切开套管气囊应常规定期放气充气，即每2~3h放气l次，每次放气5~l0min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。
目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：
①④⑤气囊放气后lh气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；
②气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；
③常规的定期气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况［14］。
虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。
5呼吸道的护理
5.1加强体疗法
国内总结的经验是一吸、二拍、三吸。
一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。
二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增加共振力量。
三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。
5.2气道湿化
5.2.1气管内滴注生理盐水：
临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开病人的一项常规护理操作［15］。
然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气管滴注生理盐水不但没有明显的作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。
滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。
但是King等［16］的研究证明生理盐水根本不能和分泌物混合，当一定量盐水进入气道时，会引起病人咳嗽，导致大量气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使得痰液进一步向纵深转移而进入肺，所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果。
Ackerman［17］对56例病人研究了滴注生理盐水对氧饱和度的影响，结果显示，应用生理盐水滴注比不用生理盐水滴注病人氧饱和度平均降低4.5%，二者差异有统计学意义。
Rutaia等［18］随机调查24名护士常规滴注生理盐水的操作后显示，滴注生理盐水可增加病人感染的机会。
因此，国外新的护理操作常规［19］中已不将滴注生理盐水作为气管切开病人的常规护理操作。
目前，保持呼吸道湿润的方法如加温加湿室内空气，进行雾化吸入，应用氧气湿化瓶湿化、呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果。
5.2.2氧气的湿化温化：
恒温湿化给氧法能显著提高Pao2，湿化瓶内蒸馏水较普通给氧法消耗多，病人感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易，最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37°
C，从而达到温化作用［20］。
5.2.3气管内给药：
为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，6~8h超声雾化吸入，持续气管内滴入液体等方法。
上述三种方法各有不足，车杰等［21］的临床研究表明，喷雾给药法比以上三种常规湿化法好。
将喷雾器放入稀释液，每次喷2ml，同时叩击背部，使两侧气管内的痰液振动，充分溶解于稀释液中，然后用吸引器吸出。
喷雾法雾滴在压力作用下小而均匀地进入气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药物分布的均衡性。
由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药物对气管粘膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。
5.2.4稀释液的配制：
传统的方法是将α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等药液溶于生理盐水中进行湿化。
有关文献报道，湿化不宜采用生理盐水，而应用消毒蒸馏水或0.46%盐水［22］。
因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内，水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气管肺水肿，因而应用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
6吸痰
6.1吸痰时机：
过去常规定为2h吸痰1次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。
新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。
如病人出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有罗音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸引［23］。
6.2吸痰方法：
将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。
吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5cm后开放负压，可预防气管损伤。
限制每次插入只吸引1~2次，不旋转头部，保持吸引负压低于120mmHg（1mmHg0.133kPa），痰一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引。
吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。
美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标准［24］。
6.3吸痰前后给予充分吸氧：
气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症［25］，导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人生命。
吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5min，吸痰结束后5min内仍给予纯氧吸入［26］。
6.4吸痰时供氧：
对使用呼吸机的病人，吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔供氧。
近年来，一次性吸痰三通管［27］的应用，减少了停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离，保证了吸痰时的供氧。
7心理护理
近年随着医学模式的转变，心理护理已广泛开展，气管切开患者由于气管套管的限制使患者发音困难而导致沟通障碍，同时患者的病情又处于危重紧急状态，身体的不适、生理需求无法表达，情绪会变得焦躁和恐慌。
护理人员要有主动服务意识，对意识清醒的患者应加强与患者之间的沟通，主动向患者讲解气管切开的目的、意义、必要性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，主动提供信息，如病情好转的结果、拔管时间，增加患者战胜病痛的信心和勇气。
并教会患者用非语言沟通技巧眼神、手势、点头示意、书写等，使患者主动配合。
综上所述认为，气管切开术后并发症的发生与导管选择不当、手术切口过低、湿化不足、痰痂形成有关，应密切观察病情，及时发现并发症先兆，及时妥善处理，选择恰当的湿化方式及溶液，掌握恰当的吸痰时机及技巧，注重心理护理，可减少并发症的发生。
掌握拔管时机及采用直接拔除气管导管法，可缩短置管时间。
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致谢：
本人的毕业论文是在上海交通大学网络教育学院医学院分院的众多老师的亲切关怀和悉心指导下完成的。
他们严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。
从课题的选择到项目的最终完成，老师们都始终给予我细心的指导和不懈的支持。
在此谨向老师们致以诚挚的谢意和崇高的敬意。
在此，我还要感谢我的单位领导、我的家人，正是由于你们的帮助和支持，我才能克服一个一个的困难和疑惑，直至本文的顺利完成。
在论文即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意！
谢谢你们！
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