最新卫生院各项制度及职责Word格式文档下载.docx

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学习制度

1、政治学习：

每一周或二周利用工余时间集中学习一次，由院长（或科室主任）主持，全院或全科职工参加，学习贯彻党的路线、方针、政策，学法普法，进行形势教育。

2、业务学习：

每一周或二周利用工余时间集中学习一次，分别根据卫生院或科室业务学习计划进行，并根据不同专业组织职工参加，定期考试考核。

卫生制度

1．把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程，卫生院应成为卫生模范单位。

2．认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，按规定做好一次性医疗用具的毁形、消毒和销毁处理，防止污染和交叉感染。

3．坚持突击与经常相结合的卫生清洁活动，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，要认真搞好室内外环境和个人卫生。

4．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

5．有计划地种草、植树和栽花，绿化美化环境。

赔偿制度

1．院长或工作人员因工作失职渎职、不负责任或违反操作规程，致使卫生院财产损坏、损毁或造成经济损失的，根据情节给予批评教育、部分赔偿或全部赔偿。

2．凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，应调查原因，按责任大小和情节，部分赔偿或全部赔偿。

传染病报告制度

1、报告病种：

按《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙三类共37种传染病，其中甲类2种，乙类25种，丙类10种。

2、报告方式：

疫情报告实行属地化管理。

院内诊断的传染病病例由首诊医生负责立即填写传染病报告卡（国家统一设置，A4大小）。

院内传染病病例和村卫生室报告的传染病病例均由卫生院疫情报告管理人员电话报告，有条件的地方通过《国家信息报告管理系统》进行网络直报。

3、报告时限：

发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似病人时，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过电话或网络报告当地疾病预防控制中心；

对其他乙类传染病城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过电话或网络报告；

丙类传染病应在24小时内通过电话或网络报告。

4、医务人员对疑似病例确诊后，临床诊断病例更改诊断时，或发现填卡错误时，应及时填写传染病订正报告卡，卡片类别选择“订正项”，由疫情管理人员订正报告。

对已报告的传染病病例死亡的，应重新填写传染病报告卡进行死亡报告，注明死亡日期。

5、对结核、艾滋病、鼠疫等实行专病报告管理的传染病，应由相应的专病管理机构对报告的病例进行追访调查，发现信息有误或排除病例时，及时订正。

6、应指定专人对门诊登记、住院登记、检验登记等进行传染病报告检查，每月至少一次，发现未报或漏报应及时督促诊治医生填卡并进行网络报告。

7、疫情管理人员在录卡前，对填写的报告进行重点检查，对确认重复报告的卡片进行标记，不再通过网络录入。

对已经网络重报的报告卡，应通过网络作出删除标记。

同时应定期对网络报告的法定传染病个案进行错报、漏报检查，发现错误及时更正，并在备注栏内注明原因。

8、传染病报告卡由录卡单位保留三年。

突发公共卫生事件报告制度

1、报告内容：

（1）传染病暴发疫情：

某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行时；

（2）群体性不明原因疾病：

数天内就诊多例同一病症的不明原因的疾病，或就诊同一症状病例有相对地区聚集性；

（3）食物中毒和职业中毒事件；

（4）历史上未曾出现过或本地罕见的传染病；

（5）其他严重影响公众健康的事件。

2、报告时限：

卫生院发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告当地卫生行政部门。

3、报告方式：

以电话报告为主，有条件的地方可通过网络报告。

4、对法定传染病疫情，除报告突发公共卫生事件外，还需进行网络个案报告。

5、配合县级疾病预防控制机构开展突发公共卫生事件的调查，同时开展灾后防病工作报告，如灾后居民伤情报告、灾后就诊变化等报告。

计划免疫工作制度

1、严格按照儿童计划免疫程序，新生儿出生后应在10~30天内建卡登记，实行单月免疫免疫。

2、有条件的地方实行固定接种点按免疫程序接种。

无条件的地方实行入户巡回接种。

3、接种卡册应由防保科或村卫生室统一保管，接种证由儿童家长或村医生统一保管。

4、每月应及时清查应接种对象及接种疫苗，按村列出接种通知单，通知村医生领取疫苗，按时限完成接种任务，村医生每接种1人应上证1人，接种工作完成上报接种单后应及时上卡，做到卡、证相符。

5、注射器的消毒、回收具体按《医疗废物管理条例》执行。

6、每月将疫苗接种情况填写常规免疫监测报表，按规定时限上报区疾控中心。

7、协区疾控中心做好本镇儿童计划免疫抗体水平的测定工作。

冷链及生物制品管理制度

1、严格执行《疫苗流通和预防接种管理条例》和《计划免疫技术管理规程》，加强冷链设备及生物制品管理工作。

2、存放和流转疫苗应用专用的冷链冰箱和冷藏包，确保疫苗效价。

3、做好冷链设备的保养、调试、维修，每天进行2次测温记录，冰箱每年调试两次。

4、设立疫苗专用帐本，做好预防用生物制品进、出帐的登记工作，包括疫苗名称、数量、批号、生产厂家、有效期、进出时间、领发人员签名等，做到苗帐相符。

5、对过期失效疫苗应随时清理，按规定程序报批和销毁。

健康教育工作制度

1、专人负责健康教育工作，对本院医护人员、村医生和妇幼保健员定期进行健康教育理论与技巧教育。

2、建立院内固定宣传阵地，如宣传橱窗、宣传栏等，宣传内容应每月更新一次。

每个村卫生室应设立固定的宣传栏，至少每2月宣传一次。

3、结合各类卫生宣传日，在本镇社区开展卫生宣传和健康咨询活动，重点做好计划免疫日、结核病日、碘缺乏病日、艾滋病日、世界无烟日、爱眼日、爱耳日、爱牙日、高血压日、糖尿病日、精神卫生日等宣传日活动。

4、开展重点传染病防治宣传工作，如艾滋病、结核病等的健康咨询和宣传教育。

5、配合镇社区做好突发公共卫生事件中的各项健康宣传教育工作。

妇女保健工作制度

1、掌握本镇妇女健康状况和影响健康的主要因素以及孕产妇死因重要变化趋势，为上级卫生行政部门制定干预措施提供基线资料，在上级妇幼保健院的指导下组织实施。

2、开展本镇孕产妇保健系统管理，早孕建册（卡）、产前检查和产后访视，负责回收、统计孕管册（卡），定期总结全乡镇孕管情况。

3、负责动员孕产妇住院分娩，开展住院分娩业务，加强产科建设，提高产科质量。

负责对高危孕产妇的筛查、追踪、反馈、动员住院分娩和转诊。

4、定期对本镇妇女常见病、多发病的进行普查普治，调查分析发病原因，掌握发病规律，制定防治措施。

5、做好本镇妇女“五期”保健，根据妇女“五期”生理特点，提出劳动保护办法和措施。

6、指导培训村妇幼保健员，做好早孕建卡、产前检查、高危筛查及产后访视工作。

7、负责搜集、整理本镇妇保信息资料，做好全乡孕产妇死亡监测及死亡回顾调查工作，按规定时限上报信息报表。

指导村级信息统计工作，抽查、核实常规报告及监测资料的及时性、完整性和准确性，不断提高信息工作质量。

8、大力开展妇女卫生保健知识宣传，普及优生、优育及母乳喂养知识，提高广大群众卫生知识水平和自我保健意识。

儿童保健工作制度

1、掌握本乡镇儿童健康状况和影响健康的主要因素以及5岁以下儿童死亡率和主要死因重要变化趋势，为县级卫生行政部门制定干预措施提供基线资料，在县级妇幼保健中心（站、院）的指导下组织实施。

2、开展本乡镇儿童保健管理，进行业务指导和人员培训，帮助村级解决业务上的疑难问题。

3、承担本乡镇儿童保健系统管理的建卡（册）任务，定期对新生儿进行访视，指导母乳喂养，按期进行健康检查，认真填写检查记录，对体弱儿、高危儿进行专案管理，根据情况增加访视次数。

4、开设儿童保健门诊，积极防治以肺炎、腹泻、贫血、佝偻病及营养不养、低出生体重等为重点的常见病、多发病，制定防治措施并组织实施。

5、搜集、整理本乡镇儿保信息资料，做好全乡5岁以下儿童死亡监督及死亡回顾调查工作，按规定时限上报信息报表。

加强信息数据统计整理工作，确保上报数据及时、准确。

6、做好儿童4.2.1体检及体格发育检查、儿童智能发育监测工作，提高儿童营养咨询与指导技术。

7、大力开展儿童保健知识宣传，提高广大群众卫生知

识水平和自我保健意识。

　出生医学证明管理制度

1、新生儿《出生医学证明》由镇卫生院统一管理、填写和发放，证件和印章应专人负责、专人保管。

2、新生儿《出生医学证明》应到区妇幼保健院统一购买。

3、《出生医学证明》只能为每个新生儿出具1份，不得重复签发。

《出生医学证明》只能在出生地所在镇卫生院签发，不得异地签发。

4、《出生医学证明》一律用钢笔或签字笔填写，字迹工整清楚，填写项目齐全，不得涂改。

证明存根应长期保存。

5、签发《出生医学证明》应设置签发登记薄，登记内容应有村社名称、父母姓名、出生时间、编号、签发人、签发日期等

新型合作医疗管理制度

1、认真贯彻执行农村新型合作医疗方针、政策和规章制度，服从区合管办的指导、监督和管理，积极参与和大力支持新型合作医疗工作。

2、积极协助镇政府搞好镇、村和院内新型合作医疗的宣传、教育和动员工作，必要时开展新型合作医疗的基本政策、报付比例和报销程序的咨询解释工作。

3、开展新型合作医疗的医疗服务工作，加强医德医风建设，严格诊疗规范，因病施治、合理检查、合理用药和合理收费，严格实行双向转诊。

4、严格执行新型合作医疗基本用药目录和单病种住院费用限额标准，向病人提供复式处方或费用清单，建立医患双方制约机制。

5、实行服务承诺和公示制度，各种收费项目及优惠政策措施公开、公示，主动接受有关部门和参合农牧民的监督。

6、负责参合农牧民家庭帐户资金和孕产妇住院费用的报付结算工作，根据新型合作医疗的发展进程，开展住院医药费用的直接报付结算工作。

7、负责新型合作医疗相关信息资料的收集、统计、分析和报告工作。

入、出院工作制度

1．病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，门、急诊病历，合作医疗证或医疗保险证到住院处办理手续，住院处再通知病区。

危重病人可先住院后补办手续。

2．病人住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理，传染病人住院必须严格进行卫生处理。

医务人员要主动、热情地接待住院病人，介绍住院规则、病房有关制度、新型合作医疗的政策规定和卫生院优惠服务措施。

3．病人出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知出院处办理出院手续。

病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病人住院期间所用卫生院的物品。

4．病人出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

5．病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病人或其家属出具手续。

应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

病案管理制度

1．卫生院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2．门诊和住院病人应有完整的病案。

病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

3．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经院长批准，可以摘录病史。

4．住院病案原则上应永久保存。

医疗登记、统计制度

1．卫生院必须建立和健全登记、统计制度。

2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。

医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。

3．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。

4．卫生院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5．统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。

病历书写制度

1．病历记录应用钢笔或书写笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免删改、剪贴、医生应签全名。

2．门诊病历应填好一般项目。

由医生书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

3．住院病历的书写要求：

（1）新入院病人的病历要在24小时内完成；

对急症、危重病人要及时书写首次病程记录，情况许可时，随时完成病历或入院记录。

（2）病历书写应包括一般项目。

主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、治疗处理意见等。

（3）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

一般病人1天记录一次，危重病人和骤然恶化病人应随时记录，慢性病人至少每2天记录一次，每周写一次阶段小结。

（4）科间会诊由会诊医生填写会诊意见并签字。

集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

（5）手术病人的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、

术后总结等，均应详细填写。

（6）医生轮换时，应填写交接记录。

（7）决定转科或转院必须书写记录。

（8）出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。

死亡记录当日完成，除写病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。

上述两项记录均由经治医生书写，主治医师审查签字。

死亡病例讨论应做详细记录。

４．病历内容的排列顺序按常规执行。

５．凡有药物过敏史者，应在病历显著位置注明过敏药物名称。

处方制度

1．有处方权的医生须将签字留样于药剂科。

麻醉药品的处方按麻醉药品管理条例执行。

实习医生的处方须经上级医生签字方可有效。

2．处方按规定格式用钢笔或书写笔书写，要求字迹清楚、内容完整、剂量准确，一般不得涂改，如有涂改，医生在涂改处签字。

3．处方药量以3天量为宜，7天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加。

4．药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改后配发。

配发处方的药剂人员应签字。

5．药剂科应建立错误处方登记制度，定期报告。

6．医生不得为本人开处方。

7．一般处方保存一年，到期经院领导批准后登记销毁。

8．毒、麻、限、剧药品的处方药量和处方保存按其管理制度执行。

差错事故登记报告处理制度

1．各科室均应建立差错事故登记制度。

对所发生的事故应定期讨论，总结经验。

2．发生医疗事故后应立即组织抢救，并报告领导或上报卫生行政部门，对重大事故应做好善后工作。

3．对已发生的事故应按规定程序处理。

门诊工作制度

1．对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。

对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。

2．医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。

并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。

凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。

3．加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。

4．严格执行传染病疫情报告制度。

6．对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。

急诊室工作制度

1．对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。

严密观察病情变化，做好详细记录。

疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。

对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。

对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。

2．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。

3．急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。

4．急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。

要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。

观察时间一般不超过三天。

5．遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。

凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

注射室工作制度

1．认真执行一人一针一管一消毒工作，禁止一次性注射器具重复使用。

2．凡注射应按处方和医嘱执行。

对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

3．对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查七对”制度。

4．密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置，必要时报告医师。

4．准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

抢救室工作制度

1．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。

3．药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6．每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。

7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

门诊观察室制度

1．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。

2．凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。

3．值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。

4．值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。

检验科（室）工作制度

1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。

急诊检验单上注明“急”字。

2．收标本时严格执行“三查七对”制度。

标本不符合要求，应重新采集。

检验标本随时做完随时发出报告。

对不能立即检验的标本，要妥善保管。

3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。

检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。

发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。

被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。

定期抽查检验质量。

6．建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。

7．积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。

8．剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。

放射室工作制度

1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，病人随到随诊。

2．摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。

特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

3．重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。

4．X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。

借阅照片要填写借片单，以保证归还。

5．严格遵守操作规程，做好防护工作。

工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

6．上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。

X线机应定期保养和检修。

7．建立科（室）登记制度。

登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。

电生理（B超、心电图）室工作制度

1、各项电生理检查，须由临床医生详细填写检查申请单。

病人随到随查。

2、检查诊断结果应由主检医生及时在检查单上按规范要求填写，主检医生应签写全名，做好“三查七对”工作。

3、每次检查应详细记录在检查登记薄上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。

4．诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。

严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。

5．仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。

对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。

做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。

治疗室制度

1．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。

每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2．器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。

3．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。

4．毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管，严格交接班。

5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。

6．无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75度。

7．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

换药室制度

1．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2．除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。

无菌浴液（生理盐水等）超过三天重新消毒。

3．器械浸泡液每周更换两次。

4．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

5．特殊感染不得在换药室处理。

产房工作制度

1．器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁，确保用电安全。

2．经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。

3．严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。

4．各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。

5．产房必须设置保暖设