份医疗质量关键环节重要部门重要岗位的工作检查的反馈文档格式.docx
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3、无菌物品放置不合理;
4、布置不合理,不符合功能流程要求和洁污分开的要求,且区域标示不明显。
内科、外科
1、住院病历书写质量下降;
2、诊断依据不合理或依据不充分;
3、有些病历缺三级医师查房记录;
4、无辅助检查结果的分析处理;
5、14项核心制度落实不彻底;
6、外科手术期管理措施不到位;
7、无手术审批制度的执行内容;
整改意见
1、加强中午、夜间值班人员的管理,任何时间段交接班都要有书面记录。
2、护理部要对急诊导诊护士加强培训,避免在导诊时出现急诊不急而引发医患纠纷。
3、参考《病历书写规范》加强急(门)诊病历的规范书写。
4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见,加强药品不良反应的跟踪,并做好记录。
5、加强血库的质量控制,保证临床用血安全,
6、院感科平时要加强对产房的检查,提出整改意见,并反馈给有关负责人进行整改。
7、内、外科临床医师按《病历书写规范》加强病历的书写工做,严格落实医疗核心制度。
2015年3月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
外科、内科
1、外科病历书写主诉过于简单。
2无辅助检查结果的分析处理;
3异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录;
4医患谈话中无相应的内容。
5在病程记录中无上级医师签名;
内科
1、无科主任签名;
2、无抽取血标本时间。
1、查对制度执行不彻底;
2、无合理应用抗菌药物记录,培训记录,每季度无药讯价绍新药、药物不良反应等;
1、麻醉记录不详细;
2、手术室工作流程建立,但存在不规范操作等问题;
3、与临床没有建立保持良好沟通的机制。
ICU
1、交接班混乱;
2、未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施;
3、对监护过程中的异常参数无分析及处理记录。
整改意见:
1、临床科室要加强对《病历书写规范》的学习,提高病历书写质量,科室质控员、科主任加强对出科病历的质量控制。
2、麻醉科、输血科要按自己科室的操作规程进行操作。
3、ICU对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。
2015年5月份医疗质量关键环节、重要部门、
输血科
1、输血记录有漏项。
2、无临床输血知识培训记录,缺输血管理委员会主持的输血管理工作会议记录,会议通报。
药剂科
1、药房药品种类不全;
2、药房药物摆放紊乱;
3、过期药品销毁不及时,记录不全;
4、特殊管理药品,管理不规范。
内、外科
1、各种登记运行不规范,内容空洞;
2、核心制度落实不得力;
3、病历书写对诊断“急性阑尾炎伴穿孔”外科急诊,无上级医师参加的治疗方案的讨论与查房意见,与患者及家属知情谈话记录过于简单。
对相关检查阳性结果,无分析与处理。
4、病历现病史中对本次发病后的治疗、伴随症状、疾病的转归描述不全,阴性症状较多,但与主要症状无关。
术前只有小结无讨论。
急诊与ICU
1、急诊科医护人员对急救设备(心电监护仪、吸引器,洗胃机、除颤仪、简易呼吸机等设备)现场操作不熟练。
2、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量差;
3、无ICU病重、危患者知情告知制度的建立。
整改意见:
1、急(门)诊值班医师规范书写急(门)诊病历,科主任负责建立危重病人知情告知制度。
2、临床科室要加强对医疗核心制度的学习并落实,各种登记本要专人负责记录并归档。
3、药剂科保证药房药品种类齐全。
2015年7月份医疗质量关键环、重要部门、
1、麻醉安全管理记录本未健全;
2、术中麻醉管理记录不详;
3、术前麻醉知情谈话过于简单。
1、交叉配血血样标本抽取时间未填写;
2、输血知情谈话记录内容不详;
3、输血科血袋回收销毁记录有漏项;
急诊科
1、急救电话接听未用规范用语(引起投诉);
2、急救电话无登记;
3、急救箱内急救药品未按时补充;
4、现场心肺复苏考试操作不规范(具体表现在理论知识不扎实,操作流程不熟悉,对设备操作不熟练)。
1、岗位操作流程执行不彻底;
2、未开展新药药讯。
3、药品不良反应信息采集不灵敏;
4、抗生素合理应用执行不彻底,尤其对临床大夫合理应用抗生素指导不够;
5、无药学方面知识的培训记录。
1、产房工作制度不健全;
2、产前检查记录不规范;
3、垃圾分类有混扰。
新生儿病房
1、护士对新生儿静脉穿刺不熟练;
2、新生儿暖箱运行不正常;
3、无严格掌握氧疗指征;
1、各科室加强对科室人员各种医疗规范、操作、制度的学习。
2、各科室按照诊疗常规和诊疗指南操作。
3、各科室对以上存在的问题采取整改措施进行整改,并将整改结果上报到医务科。
2011年12月份医疗质量关键环、重要部门、
血库
1、本月无输血记录;
2、无设备保养与检修记录;
3、无血液的收回,追踪处理及报废记录;
4、无输血科工作人员培训,技术考核制度及培训内容等。
1、按医保、新型合作医疗用药目录,药房品种不齐全,未按时上报药品计划,导致常用药品与急救药品中断。
2、药房交接班记录不全;
3、处方无审核,药剂师签名;
4、窗口服务不规范。
1、无麻醉前病情评估与麻醉后访视记录,在病历中未体现;
2、患者麻醉前知情同意,包括风险,优点及其他可能的选择等谈话内容过于简单。
3、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序。
内外科:
1、出院小结中入院时情况、诊疗经过过于简单,为体现出疾病的发病情况及诊断情况以及转归都不详。
2、登记本建立但运行不良
3、单病种及临床路径管理无登记本
4、围手术期管理不规范
新生儿病房:
1、无新生儿呼吸应急预案及处理流程
2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练
3、暖箱运行不正常
1、各科室加强业务学习。
2、对以上存在的问题各科室质量控制小组提出整改措施进行整改,并将整后的结果上报医务科。
2012年元月-2月份医疗质量关键环、重要部门、
1、输血者卡毛,女,61岁,内科50岁,14399,2012年元月8日申请输“B”型红悬2U,血袋条形码0300811001082,交叉配血已做,取血护士郭花,但无具体出库时间,无输血记录;
2、同为输血者卡毛,2012年元月13日输“B”型红细胞悬液,血袋条形码0300811001090,取血护士不详,无血液出库记录,与血袋回收记录,也无输血记录。
3、以上两次申请单无科主任审批签字,其中元月8日交叉配血,抽血标本无填写日期;
4、临床医师,护士对临床用血安全规范及相关制度不详,血库人员对质控意识淡薄;
5、临床医护人员及血库管理人员未按输血流程操作。
1、麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄,相关制度的学习和认识不足,质量与安全管理跟进不及时;
2、麻醉科相关记录本运行不良。
1、产房内消毒不彻底;
2、医疗垃圾和生活垃圾未分类;
3、产房急救药品未补充。
内、外科
1、内科三级医师查房记录不够;
2、外科围手术期管理不规范。
1、血库必须追踪调查输血不良反应,建立血袋回收记录,7天后销毁记录。
2、临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程进行操作。
3、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改,并将整改后的意见上报医务科。
2012年3月份医疗质量关键环、重要部门、
1、急救人员按时不到岗;
2、交接班记录不详;
3、急救演练时对突发公共卫生事件操作流程不熟悉;
4、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平低;
5、120电话无记录;
6、急救箱内药品未及时补充。
1、三月份共输血四例,其中妇产科3例,内科1例;
2、妇产科150311502814723交叉配血已做14723申请单无科主任签字,血袋条形码0300812000132,无血袋回收记录及销毁记录;
15028输血申请单无科主任签字,无血样抽取时间,血袋条形码03008012000251,无血液出库时间,无输血完备后血袋回收及销毁记录,无取血人签名。
15031申请单无科主任签字,无血样抽取时间,血袋条形码0300512000212,无血袋回收及销毁时间。
1、核心制度落实不彻底;
2、病历中无疑难病例讨论记录;
3、病程记录过于简单,呈流水帐,无实后内容;
不能客观反应出患者病情变化;
4、三级医师查房记录不全。
1、药品不良反应跟踪调查无记录,不及时,工作不主动;
2、抗菌药物合理应用把关不严;
3、无新药、药讯的发布记录。
4、抗菌药物合理应用把关不严。
5、无新药药讯发布记录
1、临床科室对核心制度加强落实,科主任负责加强这一方面的工作。
2、加强输血质量控制。
3、以上存在的其他的问题各科室自行整改。
2012年4月份医疗质量关键环、重要部门、
1、4月份输血1例,为妇产科,住院号15152,输血申请单无科室主任签名,血袋条形码03008120001350300812000267;
2、无输血反应登记本,跟踪调查表。
1、各种登记本内容缺失,运行不良,产房交接班混乱,无记录,导致各种资料收集不全,甚至丢失等严重违章现象;
2、无产前记录和产后访视记录;
3、产房消毒不严格;
4、待产、产时、产后未按操作流程进行操作。
1、新生儿暖箱经常出现故障,无专人管理及维护,无新生儿暖箱运行记录;
2、新生儿护理质量较差;
3、未严格执行新生儿呼氧指征。
1、抗生素临床应用无审批表(指三代头胞类药物等);
2、心衰患者未严格执行限制液体量的规定;
3、治疗中存在着用药不合理的规定;
4、病历中存在着的共性问题:
首次病程中鉴别诊断错误;
现病史书写质量较差;
病程记录为流水帐。
1、围手术期管理不规范;
2、各种记录本运行不良;
3、知情告知落实不得力。
整改意见:
1、临床诊疗严格按各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南进行。
2、严格落实医疗安全十六项核心制度。
3、对以上存在的问题各科室制定详细的整改措施进行整改,并将整改结果上报医务科。
2012年5月份医疗质量关键环、重要部门、
1、本月无临床用血;
2、无临床用血培训授课记录;
3、各种记录本运行不良。
1、急诊存在急诊不急的现象;
2、120电话接听无记录;
3、急诊无培训及授课记录;
4、交接班记录不详。
1、药品摆放不合理;
2、新农全、医保用药目录中的药品品种不全,无法保证常用药品齐全;
3、药品不良反应追踪信息不灵敏;
4、抗生素合理应用指导意见无
1、患者及家属麻醉前知情同意,包托风险,优点及其他可能的选择等谈话内容不详;
2、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序;
3、无麻前病情评估与麻醉后访视记录,在病历中未体现出来
1、外科围手术期管理不规范;
2、病历中现病史过于精简;
3、病程记录为流水帐。
1、无新生儿误吸应急预案及处理流程;
2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练;
3、暖箱运行不正常。
1、各科室将本月查出的问题制定整改措施,进行整改。
2、加强学习医疗核心制度、“三基三严”学习。
2012年6月份医疗质量关键环、重要部门、
1、本月共有临床用血7人次,内科3人次,外科3人次,妇产科1人次。
、
住院号15433申请单无科主任签字;
住院号15580,申请单无科主任签字;
住院号15361交叉配血已做,标本抽取时间无;
2、15580共输血4次,缺一次输血的申请单;
3、15433共添申请单3次,但输血只有2次,6月14日无输血;
4、输血无不良反应追踪记录,无血袋回收销毁记录。
1、麻醉记录有缺项;
2、麻醉前谈话记录不详细;
3、术后管理不到位;
4、无围手术期管理。
1、产房使用后消毒不严格;
2、医用垃圾与生活垃圾未分类处理;
3、医护人员产房产妇待产至产后的操作流程不规范。
1、病历号15535病历书写者何明录,特殊检查同意书无医生签名,无患者与代表方的签字;
异常辅助检查无分析处理意见现病史描述不清,语句不通,逻辑紊乱不清,自相矛盾。
2、医师对十三项核心制度落实不够;
3、各类登记、记录本运行不正常。
1、血库加强输血质量控制,并制定详细的持续改进计划。
2、各临床科室加强病历书写,严格执行医疗核心制度。
3、对以上存在的其他问题各科室限期整改。
2012年7月份医疗质量关键环、重要部门、
1、病历号15725,病历书写者王小玲
患者“关风湿性关节炎、肺心病”诊断依据不足;
医嘱无医师签名;
2、病历号15723,病历书写者陈有义
现病史描述过天精简;
7月17日GLU3mml/L无复查结果及处理意见。
1、无药品不良反应追踪抽查记录;
2、特殊药品管理不完善;
3、无新药药讯,临床医师对新药认识不够.
新生儿科
1、新生儿病房护理质量不够;
2、无双腕带佩戴标示;
3、未进行母乳喂养和科学育儿方面知识的宣教。
输血科:
本月无临床用血
1、各科室质量控制小组加强质量控制工作,并将每月工作是,以书面形式上报医务科。
2、加强业务、法律、法规等学习,制定学习计划,上报医务科