安全监理工作基本表式Word格式文档下载.docx
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安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
说明：
相关执照、证书等必须由该项目的上级单位盖红章有效。
经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
每个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D—a3施工分包单特种作业人员报审表
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
①特种作业操作证份
②特种作业人员身份证份
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D—a4施工组织设计（方案）报审表
我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
专业工程师
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
是□否□
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
使用号房/部位
自管或租赁
D—a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑥其他：
D—a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以核查。
安全防护。
文明施工措施费用使用计划□
D—a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了
安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
D—a10备案登记表
现将报送，请予以备案。
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
备案意见：
D—a11监理工程师通知回复单
我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。
详细内容：
复查意见：
D—a12工程复工报审表
我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。
D—b1监理工作联系单
致（建设单位/施工总包单位）
事由：
内容：
抄送：
（施工总包单位）
抄报：
（建设单位）
监理人员
D—b2监理工程师通知单
致（施工总包单位）
整改期限：
D—b3工程暂停令
现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的
（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：
D—b4安全监理工作月报
工程名称第期
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
施工单位安全生产管理情况
安全监理工作、措施和效果
签发的安全监理文件和指令
下月安全监理工作计划
其他
总监理工程师安全监理人员日期
工程名称编号
巡视检查项目：
①抽查总包单位组织的安全生产检查□
②项目监理机构组织的安全生产检查□
③检查施工单位安全生产管理制度落实情况□
④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□
⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□
⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□
⑦其他：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
危险性较大工程名称及巡视检查项目：
巡视检查情况：
①执行工程建设强制性标准条文□
②按专项施工方案实施施工□
③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□
其他：
总包单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
检查内容：
1产品合格证：
有□无□产品使用说明书：
有□无□
2设备监管卡：
有□无□上海市建设机械编号牌：
3专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
4进场设备与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
5分包单位资格报审表：
特种作业操作证：
齐□缺□
6设备基础与专项方案相符性：
7安全技术交底：
已□未□
加节
、升
降前
1专项施工方案：
2设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：
3特种作业操作证：
4安全技术交底：
拆
除
2分包单位资格报审表：
3安全技术交底：
4施工单位检查记录：
存在问题和处理意见：
工程名称施工单位年月
序号
项目
考核内容
应得分
施工
单位
自评
分
监理
审核
扣减
扣减分记录
1
《建筑施工安全检查标准》
1安全管理
2文明施工
3脚手架
4基坑、模板
5“三宝”、“四口”
6施工用电
7物料提升机与施工升降机
8塔吊
9起重吊装
10施工机具
40
2
《施工现场安保体系》运行
1安全目标
2危险源控制策划
3法规、标准
4安保计划
5组织机构、权限
6教育培训
7文件控制
8安全物资采购、验收
9分包控制
10施工过程控制
事故应急救援
安全检查
纠正、预防措施
内部审核
安全评估
安全记录
30
3
重大危险
源监控
1监控方案、有效实施
2应急预案、操作性
3临时建（构）筑物验收
20
4
民工权益保护
1工人权益保护
2综合保险办理
3劳动用工管理
4维权告示牌公示
5
安全资金投入
1安全设施、设备和安全技术的可靠性
2安全资金投入管理
6
一票否决项
安全监理人员总监理工程师日期
沪A2
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称：
编号：
监理单位：
根据本市建设工程安全监理工作要求，
工程的□施工机械、□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。
附件：
施工承包单位项目负责人
日期
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期：
本表一式两份，由施工单位填写，监理、施工各一份。
沪C2
专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表
施工承包单位：
安全监理
方案审批手续
（完整√不完整×
）
施工机械
验收手续
（有√无×
安全设施
安全交底
（已√未×
备注
（检查日期）
对分包单位进场安全总交底
地下工程
模板工程
吊装工程
施工用电
脚手架
7
塔式起重机
8
施工升降机
9
井架、龙门架
10
其他机械
11
装饰工程
12
拆除爆破
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