安全监理工作基本表式Word格式文档下载.docx

1、安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 说明：相关执照、证书等必须由该项目的上级单位盖红章有效。经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程 项目按合同的规定进行施工 。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以

2、审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 每个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da3 施工分包单特种作业人员报审表经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位特种作业操作证 份特种作业人员身份证 份工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da4 施工组织设计（方案）报审表我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应

3、急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 专业工程师 本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上

4、报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号使用号房/部位自管或租赁Da7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：Da8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以核查。安全防护。文明

5、施工措施费用使用计划 Da9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 Da10 备案登记表现将 报送，请予以备案。安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 备案意见：Da11 监理工程师通知回复单我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。

6、详细内容：复查意见：Da12 工程复工报审表我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。Db1 监理工作联系单致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）监理人员 Db2 监理工程师通知单致 （施工总包单位）整改期限：Db3 工程暂停令现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：Db4 安全监理工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事

7、故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 工程名称 编号巡视检查项目：抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：总包单

8、位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：1 产品合格证：有无 产品使用说明书：有无2 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：3 专项施工方案：监理已审批监理未审批4 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合5 分包单位资格报审表：特种作业操作证：齐缺6 设备基础与专项方案相符性：7 安全技术交底：已未加节、升降前1 专项施工方案：2 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：3 特种作业操作证：4 安全技术交底：拆除2 分包单位资格报审表：3 安全技术交底：4 施工单位检查记录：存在问题和处理意见：工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减

9、扣减分记录1建筑施工安全检查标准1 安全管理2 文明施工3 脚手架4 基坑、模板5 “三宝”、“四口”6 施工用电7 物料提升机与施工升降机8 塔吊9 起重吊装10 施工机具402施工现场安保体系运行1 安全目标2 危险源控制策划3 法规、标准4 安保计划5 组织机构、权限6 教育培训7 文件控制8 安全物资采购、验收9 分包控制10 施工过程控制事故应急救援安全检查纠正、预防措施内部审核安全评估安全记录303重大危险源监控1 监控方案、有效实施2 应急预案、操作性3 临时建（构）筑物验收204民工权益保护1 工人权益保护2 综合保险办理3 劳动用工管理4 维权告示牌公示5安全资金投入1 安全

10、设施、设备和安全技术的可靠性2 安全资金投入管理6一票否决项安全监理人员 总监理工程师 日期 沪A2施工机械、安全设施验收核查表工程名称： 编号：监理单位： 根据本市建设工程安全监理工作要求， 工程的 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。附件：施工承包单位项目负责人 日 期 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 日 期：本表一式两份，由施工单位填写，监理、施工各一份。沪C2专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表 施工承包单位：安全监理方案审批手续（完整不完整）施工机械验收手续（有无安全设施安全交底（已未备注（检查日期）对分包单位进场安全总交底地下工程模板工程吊装工程施工用电脚手架7塔式起重机8施工升降机9井架、龙门架10其他机械11装饰工程12拆除爆破