心血管内科常见疾病诊疗常规Word文件下载.docx

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Ⅲ级：

体力活动明显受限。

Ⅳ级：

不能从事体力活动。

2．鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；

右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。

【治疗】

1．治疗原则

（1）治疗原则①病因治疗：

除去心力衰竭的始动机制。

②调节心衰代偿机制：

拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。

③缓解症状：

减轻心脏负荷，增加心排血量。

（2）治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。

2．治疗方法

（1）病因治疗

①基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。

②除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。

（2）减轻心脏负荷

①休息和镇静剂的应用心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；

心衰改善时，鼓励病人适度活动。

应予心理治疗,适当应用镇静剂保证病人充分休息。

②控制钠盐和水分摄入每日摄人氯化钠5g左右和水1．5L以内。

强效利尿剂应用时，限水、不严格限制钠盐摄人。

③利尿剂的应用氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25～50mg，1日1次，速尿（furosemide）20～80mg，1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。

利尿剂强调间断用药。

④血管扩张剂的应用可用硝酸盐和肼苯达嗪,但目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。

（3）增加心排血量

洋地黄制剂：

①洋地黄类药物的选择地高辛（digoxin）0.125～O.25mg／d；

毛花苷丙（1anatosideC）O.2～0.4mg+5％葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。

②应用洋地黄的适应证主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。

肺心病慎用。

肥厚型心肌病禁用。

③洋地黄中毒表现A最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：

室早二联律、非阵发交界区性心动过速、房早、心房颤动。

传导系统的阻滞：

房室传导阻滞。

B胃肠道反应：

恶心、呕吐。

C中枢神经的症状：

视力模糊、黄视、倦怠。

D洋地黄血药浓度：

治疗剂量为l一2ng／ml。

④洋地黄中毒的处理立即停药；

单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；

对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；

对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（atropine）0．5～lmg静脉注射。

非洋地黄类正性肌力药：

①肾上腺能受体激动剂①多巴胺（dopamine）：

较小剂量[2μg/（kg•min）]增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。

用法：

多巴胺40～60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射，3～10ml/h。

多巴酚丁胺（bobutamine）：

兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。

多巴酚丁胺40～60mg+50ml生理盐水微泵静脉注射，3～10ml/h。

②磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，ca2+内流增加，心肌收缩力增加。

米力农（milrlinone）O.5μg/（kg.min）静脉滴注。

在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。

（4）神经激素拮抗剂的应用

①血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂卡托普利12．5—25mg，每天2次，苯那普利10mge/d，初次应用时剂量减半，注意低血压反应。

②β受体阻滞剂的应用当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量，到达靶剂量后维持。

卡维地洛3．125mg，每天2次，靶剂量25mg，每天2次；

比索洛尔（bisoprol01）1．25mg/d，靶剂量10mg／d；

美托洛尔12．5—25mg／d.

③抗醛固酮制剂螺内酯（spironolactone）20mg，每天1次至每天3次。

④血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦80mg，每天1次至每天3次，坎地沙坦4—8mg，每天1次至每天2次，氯沙坦50mg／d。

（5）收缩性心力衰竭的治疗应用ACE抑制剂；

其他血管扩张剂，如硝酸盐、肼苯达嗪等；

地高辛；

利尿剂,同时补钾、补镁；

抗凝剂；

β受体阻滞剂；

非洋地黄类正性肌力药。

（6）舒张性心力衰竭的治疗应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、抗凝剂（心室内血栓形成者），尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。

（7）难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。

寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭的原因，如神经一激素机制异常激活：

去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平增高、低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低、细胞因子：

（TNF—a）增高等。

①调整心衰药物强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。

②纠正低钠血症血钠＜130mmol／L者，饮食中补充钠盐；

血钠＜120mmol／L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10％氯化钠50一80mL／d，微泵静脉注射，3—10m／h，低钠血症纠正后停用。

③高度水肿的处理可应用利尿合剂：

5％糖盐水50ml+速尿60～200mg+多巴胺40mg，微泵静脉注射，3一l0ml／h。

限制水分摄人，静脉液体人量＜800ml／d，尿量＞入量800ml以上。

第二节急性心力衰竭

急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心脏病变引起心排血量显著或急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。

病因包括与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔；

感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂，高血压心脏病血压急剧升高；

原有心脏病基础上快速性心律失常，静脉输入液体过多过快等。

1．症状患者突发严重呼吸困难、呼吸30—40次／min、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、神志模糊。

2．体征血压一度升高，然后降低、两肺布满湿性啰音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律。

肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。

1．诊断根据典型症状和体征诊断。

2．鉴别诊断与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。

1．体位患者取双腿下垂坐位。

2．吸氧50％酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。

3．吗啡3～5mg静脉注射。

4．快速利尿速尿20—40mg静脉注射。

5．血管扩张剂硝普钠12．5—25μg／min静脉滴注；

硝酸甘油10μg／kg.min静脉滴注；

酚妥拉明0.1mg／min静脉滴注，据病情调整剂量。

6．毛花苷丙O.4mg+5％葡萄糖注射液40ml静脉注射。

7．氨茶碱、地塞米松及其他措施。

第二章心律失常

心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

笫一节窦性心律失常

一、窦性心动过速

窦性心动过速的病因包括：

发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、药物（如肾上腺素、阿托品等）等，亦可见于吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动的健康人。

无症状或有心悸。

1．心电图。

2．病因及诱因的相关检查，如血常规、甲状腺功能全套、超声心动图等。

1．成人窦性心律的频率＞100次／min。

2．鉴别诊断阵发性室上速。

窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100—150次/min，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多＞150次／min。

针对病因及诱因，尽可能除去可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病（如心力衰竭）等。

必要时选用β受体阻滞剂。

二、窦性心动过缓

病因包括：

心脏病（如窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等）、其他疾病（如颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等）、药物（如拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等），亦可见于健康的年轻人、运动员、睡眠状态。

无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥。

2．动态心电图。

3．对疑有窦房结疾病患者，食管心电图或心腔内心电生理检查。

【诊断】

成人窦性心律的频率＜60次／min。

【治疗】

1．无症状的窦性心动过缓无需治疗。

2．必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺索提高心率。

3．严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者，安装起搏器。

三、窦性停搏

窦房结病变（窦房结变性与纤维化、缺血等）、急性心肌梗死、脑血管病变、迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏、药物（如洋地黄类、乙酰胆碱等）。

黑矇、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡。

3．食管电生理检查和／或心内电生理检查。

正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P—P间期与原窦性周期不成比例，常超过基本窦性周期的1．5倍，后者可与Ⅱ度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。

参照“窦性心动过缓和病态窦房结综合征”。

四、窦房传导阻滞

【临床表现及辅助检查】

与窦性停搏类似。

1．I度窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，Ⅲ度窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。

2．Ⅱ度I型即文氏型窦房阻滞表现P—P间期进行性缩短，直至出现一个长P—P间期，该长P—P间期短于基本P—P间期的两倍。

3．Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞长P—P间期为基本P—P间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。

参考病态窦房结综合征。

五、病态窦房结综合征

由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。

除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。

窦房结病变（如淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性病变、缺血等）、窦房结周围神经和心房肌的病变、药物（如抗心律失常药物）等。

1．发作性头晕、黑矇、乏力、晕厥。

2．心悸、胸闷等。

3．阿斯综合征、死亡。

2．动态心电图或长时间心电图记录。

3．食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定。

4．固有心率测定。

1．诊断

（1）心电图

①非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次／min以下）。

②窦性停搏或窦房传导阻滞。

③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。

④阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓-心动过速综合征。

⑤非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发性，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞）。

（2）动态心动图除了上述异常外，还可出现为：

①24h总窦性心率减少。

②24h窦性平均心率减慢（＜60～62次／min）。

③反复出现＞2．0～2．5s的长间歇。

（3）食管电生理检查

①窦房结恢复时间（SNRT）＞1530～2000ms。

②校正SNRT（SNRTC）＞525—600ms．

③窦房传导时间（sACT）＞160～180ms。

④窦房结有效不应期（SNERT）＞500。

525ms。

⑤心脏固有心率（IHR）＜80次／min。

2．鉴别诊断药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍。

1．有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器。

2．心动过缓一心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物。

第二节房性心律失常

一、房性期前收缩

病因包括各种器质性心脏病，亦可见于正常人在吸烟、饮酒、喝咖啡时发生。

心悸等。

3．超声心动图或胸片了解有无心脏病。

异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。

通常不需治疗，除去相关诱因，治疗基础心脏病，必要时β受体阻滞剂。

二、房性心动过速

（一）自律性房性心动过速

可见于低钾伴洋地黄中毒、心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等。

1．心悸间歇或持续。

2．听诊心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整。

2．食管电生理检查或心内电生理检查。

3．血电解质浓度、地高辛血药浓度等。

【诊断和鉴别诊断】

1．异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150～200次／min，P波之间存在等电位线。

2．常伴有Ⅱ度I型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。

3．刺激迷走神经不能终止心动过速。

4．心房程序刺激不能诱发心动过速。

5．心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓。

6．心房超速起搏不能终止发作。

1．房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗。

2．若因洋地黄中毒引起应停用洋地黄；

若血钾不升高，补钾。

首选氯化钾口服（半小时内口服5g，如仍未恢复窦率，2h后再服2．5g），或静脉滴注，氯化钾（2g+5％葡萄糖500ml，2h内滴完）；

若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因、β受体阻滞剂。

3．针对病因治疗可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用Ia、Ic或Ⅲ类抗心律失常药物。

（二）折返性房性心动过速

见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾、洋地黄中毒、心脏手术后等。

【临床表现】

忽发忽止心动过速，可伴有血流动力学紊乱。

2．食管电生理或心内电生理检查。

1．心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，P’-R间期通常延长。

2．心房程序电刺激能够诱发与终止心动过速。

3．心动过速开始前有房内传导延缓。

4．心房激动顺序与窦性者不同。

5．刺激迷走神经方法通常不能终止心动过速，但可产生房室传导阻滞。

参照“阵发性室上速”。

三、心房扑动

与各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高有关，常见病因包括：

风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等，亦可见于酒精中毒等。

可有心悸、心绞痛或心力衰竭等。

2．基础心脏病检查。

3．甲功全套等。

心电图特点：

1．P波消失，代之规则的锯齿：

状F波，F波频率在250～300次／min，F波之间等电位线消失。

2．心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。

3．QRs波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRs波群形态异常。

1．针对病因进行治疗。

2．首选同步心脏电复律，50J。

3．如电复律无效，或已应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食管或经心脏心房调搏。

4．药物复律与预防复发Ⅲ类、Ia、Ic类药物可选用，但Ia、Ic类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或B受体阻滞剂减慢心室率。

如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。

6．如房扑持续发作，I类或Ⅲ类药物均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。

7．经导管射频消融术。

四、心房颤动

常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤。

少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等。

老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，房颤也可以是心动过缓一心动过速综合征的一部分。

1．可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征。

2．体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短绌等。

3．甲功全套，INR等。

1．P波消失，代之以小而不规则的F波，频率约350～600次／min。

2．R—R间距绝对不规则。

3．QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形。

1．治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等。

2．急性心房纤颤，初发房颤在24～48h以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；

若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。

心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米。

预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和β受体阻滞剂。

甲亢合并房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。

若24～48h内没有自行转变为窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。

3．慢性心房颤动可分为阵发性、持续性及永久性3类。

阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。

若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。

持续性房颤可选用节律控制或室率控制两种策略。

药物复律和电复律：

复律前后选用华法林各3～4周抗凝，并选用药物维持窦性心律。

Ⅲ类抗心律失常药物可供选用，胺碘酮疗效较好。

药物控制房颤心室率，如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

在没有心力衰竭情况下，β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。

若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。

控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次／min左右，中等量运动心室率在90—115次/min。

慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

4．防治血栓栓塞。

对采用室率控制策略的病人，慢性房颤者应选用华法林抗凝，注意监测INR，以INR控制在2—3之间为宜。

严密监测药物的副作用。

对阵发性房颤，持续时间不超过2d，可以不抗凝。

5．缓慢心室率房颤疑病窦者，参考“病态窦房结综合征和起搏器治疗”章节。

6．其他治疗方法。

射频消融、外科手术等。

第三节房室交界区性心律失常

一、房室交界区逸搏与逸搏心律

常与窦性心动过速或房室传导阻滞并存。

与迷走神经张力升高有关。

无症状或有心悸等。

2．长程心电图。

1．交界区逸搏心电图表现为在一个长间歇（大于正常P-P间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。

若出现逆行P波，P’R间期＜0．12s或RP’间期＜0．20s。

2．交界区逸搏心律由交界区性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为40—60次／min，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过心房率。

通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。

二、非阵发性房室交界区性心动过速

可见于急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者，洋地黄中毒，心脏瓣膜置换术后，射频消融术后，亦可见于正常人。

2．相关病因检查。

【诊断与鉴别】

1．心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。

2．QRs波群形态正常，频率在70～150次／min。

3．干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界区性激动逆传心房。

1．针对病因治疗，不需特殊处理。

2．若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用β受体阻滞剂等。

三、房室交界区性折返性心动过速

1．突发突止心动过速，可有心悸、头晕、黑矇、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克等。

2．血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。

3．大多无器质性心脏病。

2．食管电生理检查。

3．心内电生理检查。

4．有无心脏病的辅助检查，x光片、超声心动图等。

1．QRs频率150～250次／min，节律规则。

2．QRs波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则QRs波群形态异常。

3．逆传P波常重叠于QRs波群之内或其终末部分。

4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速。

5．心电生理检查：

①心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；

②存在房室结双径路，P-R间期跳跃性延长＞60ms。

1．急性发作期治疗

（1）若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法颈动脉窦按摩、Vaisaiva动作、诱发恶心、面部浸入冰水等。

（2）药物终止首选腺苷静注，无效时，选用维拉帕米或硫氮唑酮。

若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林、甲氧胺等。

若无β受体阻滞剂禁忌证，可选用β受体阻滞剂；

可选用普罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常药物合用。

（3）食管心房调搏术。

（4）直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛、心力衰竭，立即电复律；

药物治疗无效时电复律；

应用大剂量洋地黄者不宜电复律。

2．预防复发

（1）导管射频消融。

（2）若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。

（3）若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂