第11章.疾病预防策略与措施(聂绍发).doc

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第十一章疾病预防策略与措施

疾病预防不仅研究疾病未发生前减少危险因素的方法，而且还研究在疾病发生后，如何阻止病情进一步发展和尽量减少疾病带来的严重后果所采取的一系列策略和措施。

任何疾病的发生、发展都有其本身的规律，因此，我们必须掌握这些规律，才能达到预防控制疾病，最终消灭疾病，促进健康的目的。

第一节疾病预防策略与措施

策略是根据具体情况而制定的指导全面工作的方针，如基本原则、主要策略和组织机构等；措施是实现预期目标所需要采取的具体行动方法、步骤和计划。

只有在正确的预防策略指导下，采取合理措施，才能达到预期的预防效果。

在策略的制定过程中首先要明确三个问题：

（1）疾病的流行现状如何?

哪些是影响流行的决定因素?

（2）针对该病的流行已经采取了哪些措施?

这些措施是否有效?

（3）如何更好、更有效地开展下一步的工作。

因此，制定战略规划的过程包括：

对疾病流行形势和防制工作的分析和综合评估，找出在疾病防制工作中存在的主要困难和障碍，确定防制工作的优先领域及其目标，制定实现目标的策略，以及如何进一步加强防制工作，如何对防制工作进行监督、管理和评估等。

一、制定策略的必要性

1.在生物-心理-社会医学模式下，社会、经济和文化背景既影响着个体对疾病的易感性，也决定着疾病流行的特点和发展趋势。

如不同地区的社会、经济、文化情况的差异，使得艾滋病在全球的流行状况千差万别，甚至在同一国家内也会同时存在着特点截然不同的流行。

2.有效的疾病防制对策应该是根据特定地区的具体情况和需要，充分利用本地区人员和组织机构的独特优势，有针对性地制定科学的策略和措施。

没有一个适合于所有国家、所有地区的通用的疾病防制模式。

因此，对某种疾病流行的预防与控制必须结合当地的流行背景与流行特点制定相应的策略与措施。

3.疾病的流行具有迅速变化的特性，策略的制定也是疾病预防与控制不断进步、逐步提高的过程，需要根据形势的不断变化而反复进行实践，以调整、改进疾病防制的策略计划，使之适应新的形势需要。

这就要求其防制措施亦应具有时效性和针对性，并能针对不断出现的关键问题随时调整。

疾病防制策略正是突出了这一特点，要求针对不断变化的流行形势迅速调整其工作重点，设计出综合性的、与形势变化相适应的策略与措施。

4.战略规划的制定必须客观地考虑现有可利用的资源，寻求如何合理有效地利用现有资源。

二、制定策略和措施的依据

1.基线研究是以国家或地区的社会、经济、文化和居民健康状况为背景来分析疾病的流行特征和流行因素，为制定规划提供背景资料，包括：

人口学、地理学、自然环境、卫生保健（如疾病的流行资料）、社会环境和行为特点（如宗教、民族、性行为、吸毒等）、政治经济和法律问题、社会服务体系等方面的情况等。

基线调查是制定疾病防制策略规划的第一步。

2.应对分析通过应对分析，可以全面地描述一个国家或地区疾病防制工作的整体格局。

应对分析主要集中在疾病防制方面，它关注的是一个国家或地区对疾病预防与控制的总的对策，重点放在那些对疾病的流行起重要作用的领域。

对这些领域开展的项目或活动进行全面分析与评价，重点回答以下问题：

疾病的防制工作是否抓住了重点领域（如在艾滋病的防制中促进安全性行为、控制性病、保证血液供应安全、对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人提供关怀等情况）；在重点领域已经和正在开展哪些项目或活动；已开展的项目或活动中哪些是成功的、哪些是失败的，成功或失败的原因；防制工作是否与当前的形势相适应、防制工作效果如何、防制工作方法是否科学合理，以及能否持续发展等。

在应对分析报告中还应明确哪些工作可以继续开展，哪些做法应改进，还应开展哪些新的工作等。

三、我国预防工作的总策略

以社区为基础的干预行动作为预防和控制疾病的重要手段，愈来愈多地得到各国政府、非政府组织以及有关医学、社会学和预防医学工作者们的重视。

世界各国由于在政治、经济、文化上的差异，采取了不同的干预策略、政策和措施。

在西方发达国家，以健康促进理论和实践为标志的新公共卫生运动正方兴未艾。

大量社区干预项目的实施有效地控制了当地威胁健康和生命的主要疾病。

而广大的发展中国家，也在逐步顺应医学模式转变的潮流，发展符合自己国家国情的社区行动计划。

我国卫生工作是以党和国家的路线、方针、政策为依据，针对社会主义社会发展的不同历史阶段制定的。

随着改革步伐的加大，在1997年根据我国社会和经济发展的现状，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了新时期的卫生工作方针为：

“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。

”这是我国新时期疾病预防与控制工作的基本指导思想。

以农村为重点，是我国卫生工作的特点。

在2002年10月29日全国农村卫生工作会议制定的《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出，农村卫生工作关系到保护农村生产力、关系到我经济和社会发展目标的实现，对提高全民族素质具有重大意义。

农村卫生工作的指导思想是：

从农村经济社会发展实际出发，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，发挥市场机制作用，加强宏观调控，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，坚持因地制宜，分类指导，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。

农村卫生工作的目标为：

根据全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的总体要求，到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。

主要包括：

建立基本设施齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。

沿海经济发达地区要率先实现上述目标。

《决定》还对加强农村公共卫生工作、推进农村卫生服务体系建设、加大农村卫生投入力度、建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度、依法加强农村医药卫生监管和加强对农村卫生工作的领导等共七个方面的25个问题做出了明确的规定和要求。

这是指导我国今后农村卫生工作乃至全国的卫生工作的基本方针。

四、制定疾病预防和控制的策略和措施的宏观思想

（一）医学模式

医学的发展方向要从研究疾病到研究健康。

生物-心理-社会医学模式是为了适应医学环境的变化，它要求整合生物医学、行为科学和社会医学等方面的研究成果，用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题。

这不是一个简单的整合，而是需要医务人员改变思维方式和服务模式。

现代医学模式为宏观决策提供了最佳的思维方式，以预防为导向的服务模式是符合现代医学模式的最佳服务模式。

现代的健康观念由1948年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）提出的定义可以体现：

“健康（health）是身体、心理和社会适应的完好状态（well-being），而不仅是没有疾病和虚弱”。

健康是群众和政府的共同目标，卫生工作要与社会和经济的发展同步。

因此，卫生工作必须动员和依靠全社会的力量，政府领导，多部门协作，全社会参与来推进。

否则是很难达到预防和控制疾病的目标的。

（二）影响健康的因素

1974年，加拿大政府发表了《加拿大人民健康的新前景》一文。

其中将影响健康的众多因素归为4大类：

（1）不健康的行为因素和生活方式；

（2）环境因素；（3）生物遗传因素；（4）现有卫生保健系统的缺陷。

文中阐明了环境和个人生活方式的改善将是降低死亡率及患病率的最有效途径。

随后，加拿大制定了改善生活方式的行动计划，即把卫生工作的侧重点由疾病的治疗转移到疾病的预防。

这个观点已经得到大家的认同。

1.不健康的行为因素和生活方式包括嗜好（吸烟、饮酒等）、性行为、营养、风俗习惯、体育锻炼、生活节奏以及心理压力等。

2.环境因素包括自然环境、社会环境和心理环境，即除了生物学因素外，同时有物理、化学、社会、经济、文化等因素。

3.生物遗传因素包括生物、遗传、生理，免疫等。

4.现有卫生保健系统的缺陷

（三）宏观流行病学的思想

长期以来，人们普遍认为流行病学是一门宏观研究的学科。

首先，宏观流行病学研究中以群体水平分析为主，来研究特定人群中疾病或健康状况的宏观决定因素与规律，以及预防和控制疾病、增进群体的健康；其次，从预防的角度看，宏观流行病学主要研究针对群体的宏观策略和措施。

现实中的医学问题常常不仅是一个自然科学问题，同时也是一个极其复杂的社会科学问题。

人群的健康水平与社会的可持续发展是相互依存的，一方面社会的发展不能以损害人的整体健康为代价，另一方面人群的卫生保健需求又需要社会的发展提供相应的经济基础。

正是基于上述原因，近年来出现了生态意识的健康探讨，提出了生态大众健康的观念。

Hancock等人早在1985就提出了具有生态意义的人类健康模式（图11-1）。

Green也对此做过探讨（图11-2）。

图11-1人类健康的生态系统模式

图11-2人类健康的生态学模型

第二节我国公共卫生领域面临的形势

了解我国卫生领域面临的形势是制定策略和措施的依据。

我们常用死因顺位来说明不同疾病的重要性。

1994年以来，国际上开始逐渐重视评价疾病负担的一些指标的意义，如DALYs等。

心血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病是众所周知的影响人民健康的重要疾病。

然而，下面几个问题也是不容忽视的。

（一）人类健康面临多方面的威胁

进入20世纪80～90年代，传染病依然是危害人类健康的严重疾病。

而全球化趋势、自然生态系统的破坏、滥用抗生素等又使预防和控制这些传染病具有相当的复杂性。

美国“9·11”事件和炭疽事件等一系列事件使人们意识到，生物恐怖的威胁离我们并不遥远。

而同时，我们又缺少一支可以应对这种局面的专业队伍。

2000年，心理或精神疾患占全球疾病负担的12%。

而且这一疾患正在威胁着越来越多的青少年。

其中，抑郁、酗酒和药物滥用等将成为主要的公共卫生问题。

而社会的快速变化与压力、贫穷、人口老龄化等短期内难以改善的因素使得这种威胁会越来越大。

与此同时，精神卫生问题并没有引起足够的重视，相关资源严重短缺。

（二）全球化对公共卫生领域的挑战

全球化（globalization）的加快及WTO的建立已经并将继续对公共卫生构成巨大的挑战。

全球化指国家间物品、服务、资金、人、理念及信息的跨界流动及其在全球水平的相互作用，它由3个相互联系的层面组成：

经济开放、跨界流动及管理跨界流动的组织和规则。

WTO是主宰全球化过程的主要国际机构，WTO协定是国际间贸易的基本规则，WTO基本宗旨是推动符合其基本规则的贸易自由化。

国际贸易可通过一个复杂过程对公共卫生产生重要影响。

（三）把伤害纳入疾病控制刻不容缓

一个重要的但长期被忽略的公共卫生问题是全世界每年有700万人死于伤害和暴力。

WHO前总干事Brundtland在1999年世界卫生大会上的年度工作报告中指出：

在未来10年中，人类的主要挑战是抑郁症、缺血性心脏病、肺癌、伤害和酗酒，抑郁症又是伤残的主要原因，包括伤害在内的非传染性疾病的疾病负担，将由1990年的55%上升到2020年的73%。

我国伤害死亡率为65/10万，每年大约有80万人死于各类伤害。

伤害并非“意外”，是和疾病一样可以被认识、预测和控制的。

伤害是有因可究、有源可寻、可以预知和能够控制的。

（四）食品安全不容忽视

近年来，国际上食品安全恶性事件不断发生。

继二恶英（欧洲）和大肠杆菌O157:

H7（日本、欧洲、美国）后，又出现了牛海绵状脑病（疯牛病，欧洲和日本）等影响食品安全的全球性恶性事件。

其中有的引起众多消费者急性发病乃至死亡，如大肠杆菌O157:

H7引起近万人食物中毒；有的引起的病例虽然不多，但病死率高、社会影响大，如疯牛病引起人克-雅氏病；也有的化学污染物造