污水处理厂类Word格式.docx
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参照网上范本）
14.自愿合作行动（注：
15.填表说明（注：
包括在线填写过程中对表单数据的支撑说明和表单内容无法填
写的说明、存档备查资料的准备说明、无法按照清单提供文件的情况说明）
三、存档备查的相关文件
1.治理设施委托运营，运营单位取得的环境污染治理设施运营资质证书和委托运行
合同
2.污泥委托处理，受委托单位取得的合法资质证书和委托处理合同
3.污染物委托监测，受委托单位取得的合法资质证书和委托监测合同
4.污染物排放自动监控装置的验收或环保部门认定的证明材料
5.申请水气主要污染物排放总量相关证明材料（注：
包括上年度财务报表<
工业总产
值>
、上年度全年用电凭证<
电力消耗>
、上年度全年煤炭含硫率检测报告<
煤炭消
费量>
、上年度全年燃油含硫率检测报告<
燃油消费量>
、上年度全年煤气/天然气缴
费单据<
燃气消费量>
、上年度全年自来水缴费单据<
取水总量>
）
提供情况
□有□无
承诺书：
我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的、可靠的。
我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
此致
环境保护局
申请人（负责人）签名：
申请企业盖章：
申请日期：
年月日
说明：
1、主要污染物排放许可证实行网上申请核发制度。
2、企业按照各级环境保护行政主管部门的要
求，在规定的时间内，如实填写和提交申请资料。
3、企业进行在线填报完成后，需下载申请表
A-b，加盖公章后提交至各级环境保护行政主管部门的办事窗口。
（一）企业基本情况
表A-b1污水处理厂基本信息
申请企业：
申请时间：
网上申请号：
污水处理厂基本情况
1.法定代表人
2.组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
3.运营单位名称
4.行政区划代码
□□□□□□
5.详细地址
上海市区（县）乡（镇）
街（村）、门牌号
6.企业地理位置
中心经度/中心纬度º
′″/º
′″
7.联系方式
电话号码：
□□□□-□□□□□□□□联系人：
传真号码：
□□□□□□□□邮政编码：
8.污水处理设施类型
城镇污水处理厂□工业废（污）水集中处理设施□其他□
9.建成时间
□□□□年□□月
10.污水处理级别
一级□二级及以上□
11.污水处理方法①名称及代码*
名称：
代码：
□□□□
12.污水处理方法②名称及代码
13.排水去向类型
排水去向类型：
排水去向代码：
□
14.受纳水体
受纳水体名称：
受纳水体代码：
□□□□□□□□□□
指标名称
计量单位
代码
本年实际
甲
乙
丙
1
运行天数
天
-
污水处理厂累计完成投资
万元
2
新增固定资产
3
运行费用
4
用电量
万千瓦时
5
污水设计处理能力
吨/日
6
污水实际处理量
万吨
7
其中：
生活污水处理量
8
工业废水处理量
9
处理本县区外的水量
10
核定新增生活COD去除量
吨
11
核定新增生活氨氮去除量
12
再生水生产量
13
再生水利用量
14
工业用水量
15
市政用水（杂用水）
16
景观用水量
17
污泥产生量
18
污泥处置量
19
土地利用量
20
填埋处置量
21
建筑材料利用量
22
焚烧处置量
23
污泥倾倒丢弃量
24
污水处理厂主要污染物去除情况
去除量
进口浓度（mg/L）
（汞为ug/L）
出口浓度（mg/L）
（1）化学需氧量
25
（2）氨氮
26
（3）油类
27
（4）总氮
28
（5）总磷
千克
29
（6）挥发酚
30
（7）氰化物
31
（8）铅
32
（9）汞
33
（10）镉
34
（11）六价铬
35
（12）总铬
36
（13）砷
37
1、污水处理厂进、出口废水中所含的汞、镉、铅、铬（六价铬）等重金属和砷、氰化物、挥发
酚、化学需氧量、氨氮、总磷、总氮、生化需氧量等污染物的浓度单位除汞为ug/L外，其余均
为mg/L。
污染物浓度按监测方法对应的有效数字填报。
2、主要污染物去除量，以“吨”为单位的指标，保留2位小数，以千克为单位的指标保留整数。
3、以“万元”为计量单位的指标允许保留1位小数，以“万吨”为计量单位的指标允许保留2
位小数，其余均保留整数。
指标间关系：
7=8+9，14=15+16+17，19=20+21+22+23，18=19+24。
污水处理厂生产活动情况
服务范围
建设情况
设计规模
处理级别
受纳水体
表A-b2污水治理设施
一、基本情况
设施编号
设施名称
排放口编号
排放口名称
投入使用日期
改扩建时间
SZ-
处理方法
处理方法代码
处理流程图
年运行时间
年运行费用
（万元）
设计处理能力
（吨/日）
□有□否
二、污水进入情况
污水进入量（万吨）
污水实际处理量（万吨）
生活污水处理量（万吨）
工业废水处理量（万吨）
三、污水排放情况
污水排放量（万吨）
排水去向
排水去向类型代码
受纳水体名称
四、污染物去除效果
污染物名称
设计处理效率（%）
四、在线监测设备基本情况
设备型号
设备名称
安装位置
安装日期
通过验收日期
运营商
集成商
数据保留2位小数。
表A-b3进水口污染物信息
数据来源
进水口名称
进水口编号
对应处理设施名称
对应处理设施编号
年进水量（万吨）
在线监测设备名称
集纳范围
进水口地理坐标
中心经度/中心纬度º
′″/º
′″
二、水污染物进入情况
污染物名称及进水量
浓度计量单位
进入量计量单位
20年第一季度
20年第二季度
平均进口浓度
进入量
化学需氧量
mg/L
氨氮
悬浮物
石油类
动植物油
总氮
总磷
挥发酚
氰化物
总铅
总汞
ug/L
总镉
六价铬
总铬
总砷
总镍
进水量
20年第三季度
20年第四季度
万吨-
表A-b4出水口污染物信息
出水口名称
出水口编号
排放去向
受纳水体功能区类别
排放规律（时间）
年污水排放总量（万吨）
排放标准名称
汇入水体处地理坐标
′″/º
二、水污染物排放情况
污染物名称及排水量
排放量计量单位
排放标准值
平均出口浓度
排放量
排水量
1、数据来源按①在线监测、②监督监测、③验收监测、④委托监测、⑤企业自测分类。
2、化学
需氧量、氨氮、油类、总氮进入量单位为吨，其余为千克。
汞的排放浓度单位为ug/L。
数据均
保留2位小数。
3、每个排水口填报一张表，企业有多个排水口可自行添加电子表格填写。
表A-b5水主要污染物排放总量申请
一、在线监测数据
年污水实际处理量（万吨）
生活污水实际处理量（万吨）
工业废水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）
二、监督监测数据
三、验收数据
四、委托数据
五、企业自测数据
六、本次申请的数据
数据
来源
七、国家核定的数据
八、2010年度动态更新调查上报的数据
本次申请的排放总量采用哪套数据？
计算过程与理由：
1、验收数据和委托数据为选填项目。
2、若有多个排放口，化学需氧量、氨氮出口浓度可列加权均值，也可按排放口分别列出。
指标解释
【企业名称】指经有关部门批准正式使用的单位全称。
按工商部门登记或法人登记的名称填写；
填写时要求使用规范化汉字全称，与单位公章所使用的名称完全一致。
凡经登记主管机关核准或批准，具有2个或2个以上名称的单位，要求填写一个法人单位名称，同时用括号注明其余的单位名称。
更名的单位，要求填写现用名，同时用括号注明曾用名。
【网上申请号】网上申请成功后系统自动生成的申请登记号。
【组织机构代码】指根据《全国组织机构代码编制规则》（GB11714-1997），由组织机构代码登记主管部门给每个企业、事业单位、机关、社会团体和民办非企业单位颁发的“中华人民共和国组织机构代码证”书上、在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。
单位代码由8位无属性的数字和1位校验码组成。
已经取得法定代码的法人单位或产业活动单位必须填报法定代码。
填写时，要按照技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写。
对于有两种或两种以上国民经济行业分类或跨不同行政区划的大型联合企业（如联合企业、总厂、总公司、电业局、油田管理局、矿务局等），其所属二级单位为填报报表的基本单位。
二级单位凡有法人资格，符合独立核算法人工业企业条件的，作为独立核算工业企业填报组织机构代码。
不具有法人资格的二级单位在填写时，除填写联合企业（独立核算单位）的组织机构代码外，还应在九位方格后的括号内填写二级单位代码（系两位码）。
二级单位代码指联合企业内对二级单位编的顺序编号，此码由联合企业统一编制。
尚未领取法定代码或不属于法定代码赋码范围的单位，各级环保部门可赋予临时代码。
各地环保部门应严格控制临时代码的发放，做到发放的临时代码不重复。
临时代码的编码原则：
临时代码共八位码，前四位为所在市（地、洲、盟）行政区划代码，统一按《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260）填写，第五位为汉语拼音G（代表工业源），后三位由环保部门对其进行编码，从001～999。
校验码由计算机根据组织机构代码校验规则自动生成。
【法人代表】是指依照法律或者法人组织章程规定，代表法人行使职权的负责人。
企业法人单位填写企业法定代表人，企业法定代表人按《企业法人营业执照》填写。
不具有法人资格的产业活动单位填写本单位的主要负责人。
【注册地址】指企业营业执照上的地址。
【行政区划代码】行政区划代码指调查对象生产场所实际所在地的县（区）的行政区划代码。
调查对象应按照最新的《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260），填写6位行政区划代码。
【生产地址】指企业生产场所实际所在地的详细地址。
大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。
【申请联系人】指企业申请排污许可证时的联系人。
【组织机构代码】指根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》（GB11714-1997），由组织机构代码登记主管部门给每个企业、事业单位、机关、社会团体和民办企业单位颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。
组织机构代码均由八位无属性的数字和一位校验码组成。
【单位名称】指经有关部门批准正式使用的单位全称。
凡经登记主管机关核准或批准，具有两个或两个以上名称的单位，要求填写一个法人单位名称，同时用括号注明其余的单位名称。
【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按《企业法人营业执照》填写。
【行政区划代码】行政区划代码指调查对象生产场所实际所在地的县（市、区、旗）的行政区划代码。
【详细地址】详细地址是民政部门认可的单位所在地地址。
应包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。
【企业地理位置】中心经度：
指调查对象厂（场）区中心的经度。
中心纬度：
指调查对象厂（场）区中心的纬度。
【联系方式】填报调查对象环保联系人或负责提供调查信息人员的姓名、区号及办公电话、传真和通讯地址的邮政编码。
【污水处理设施类型】指调查对象是城镇污水处理厂、还是工业废[污]水集中处理设施或其他污水处理设施，在相应的选择项后“□”内划“√”。
【建成时间】填报调查对象实际投入生产、使用的日期。
如果调查对象有改扩建的，按调查对象最新的改扩建项目投入生产、使用的日期填报。
【污水处理级别】按污水处理程度，一般可分为：
一级、二级和三级处理。
一级处理是以物理处理为主的处理工艺，指去除污水中的漂浮物和悬浮物的净化过程，主要为沉淀。
一级强化处理归入一级处理。
二级处理是以生物处理为主的处理工艺，指污水经一级处理后，用生物处理方法继续去除污水中胶体和溶解性有机物的净化过程。
三级处理是进一步去除二级处理所不能完全去除的污水中的污染物的处理工艺。
三级处理也称高级处理或深度处理。
【污水处理方法名称及代码】城镇污水处理厂对应污水处理级别，将最高一级处理的处理方法名称和代码按污水处理方法代码表填报。
如有多条同一处理级别的污水处理线，但工艺不同，则选择两种主要的工艺进行填报。
如有多条不同级别的污水处理线，则选择级别最高的两条污水处理线的工艺填报。
污水处理方法代码表
处理方法名称
1000
物理处理法
3000
物理化学处理法
4120
生物膜法
1100
过滤
3100
吸附
4121
普通生物滤池
1200
离心
3200
离子交换
4122
生物转盘
1300
沉淀分离
3300
电渗析
4123
生物接触氧化法
1400
上浮分离
3400
反渗透
4200
厌氧生物处理法
1500
其它
3500
超过滤
4210
厌氧滤器工艺
2000
化学处理法
3600
4220
上流式厌氧污泥床工艺
2100
化学混凝法
4000
生物处理法
4230
厌氧折流板反应器工艺
211
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