川大2013考博口腔组织病理学(含答案).doc

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川大2013考博口腔组织病理学

一、名词解释（5分*4）

1.epithelial-mesenchymaltransformation

在胚胎第4周，两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中，位于神经嵴处的神经外胚层多潜能干细胞，未进入神经管壁，而是离开神经褶和外胚层进入中胚层，位于神经管和表面外胚层之间，形成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧，转变为间充质细胞，即发生所谓的上皮间充质转化。

此过程涉及细胞粘附特性和细胞骨架结构的改变，使其可以离开神经管并迁移。

这种上皮间充质的转化是胚胎发生的关键步骤。

2.Hertwig’sepithelialrootsheath

牙根开始发生时，内釉和外釉上皮细胞在颈环处增生，向未来的根尖孔方向生长，而星网状层和中间层细胞并不出现在上述增生的上皮中。

这些增生的上皮成双层，称为上皮根鞘。

3.enamelrod

釉柱是釉质的基本结构，为细长的柱状结构，起自牙釉质牙本质界，贯穿牙釉质全层而达牙的表面。

其走行方向反映了成釉细胞形成牙釉质时向后退缩的路线。

此路线不是径直的，因此釉柱彼此横跨缠绕，其长度大于相应部位牙釉质的厚度。

在窝沟处，釉柱由牙釉质牙本质界向窝沟底部集中，呈放射状；而在近牙颈部，釉柱排列几乎呈水平状。

光镜下釉柱的横剖面呈鱼鳞状。

电镜下釉柱横断面呈球拍样，相邻釉柱以头尾相嵌形式排列。

釉柱的直径平均为4～6μm，釉柱由有一定排列方向的扁六棱柱形晶体所组成。

牙釉质中的晶体是全身各种矿化组织晶体中最大的，宽约40～90nm，厚约20～30nm。

晶体在釉柱的头部互相平行排列。

它们的长轴（C轴）平行于釉柱的长轴，而从颈部向尾部移行时，晶体长轴成一角度，至尾部时与釉柱长轴呈65～70°的倾斜。

在一个釉柱尾部与相邻釉柱头部的两组晶体相交处呈现参差不齐的增宽了的间隙，称为釉柱间隙，这类间隙构成了釉柱头部清晰的弧形边界，即所谓的釉柱鞘。

4.transparentdentin

当牙本质在受到磨损和较缓慢发展的龋刺激后，除了形成修复性牙本质外，还可引起牙本质小管内的成牙本质细胞突起发生变性，变性后有矿物盐沉着而矿化封闭小管，这样可阻止外界的刺激传入牙髓，同时，其管周的胶原纤维也可发生变性。

由于其小管和周围间质的折光率没有明显差异，在磨片上呈透明状而称之为透明牙本质。

二、填空（1分*32）

1.牙髓的细胞主要包括（成牙本质细胞）（成纤维细胞）（巨噬细胞和未分化间充质细胞）（树突状细胞）（淋巴细胞）

2.牙周膜的细胞主要包括（成纤维细胞）（牙周膜干细胞）（成牙骨质细胞）（上皮剩余）（成骨细胞和破骨细胞）

3.口腔黏膜根据所在的部位和功能分为（咀嚼粘膜）（被覆粘膜）和（特殊粘膜）

4.成人髁突表面被覆着纤维软骨，根据软骨的结构不同，从表层至深层可分为四个带，分别名为（关节表面带）（增殖带）（纤维软骨带）（钙化软骨带）

5.慢性增生性牙髓炎好发年龄（儿童及青少年），好发部位（乳磨牙或第一恒磨牙），患牙特点（有较大的穿髓孔）（根尖孔粗大）（牙髓血运丰富）

6.牙本质龋的病理变化由病损深部向表面分为（透明层）（脱矿层）（细菌侵入层）（坏死崩解层）

7.慢性牙周炎密切相关的主要细胞因子（IL）（TNF-α）（PGE2）（MMPS）（IFN-γ）（OPG/ODF）。

白细胞介素、肿瘤坏死因子-α、前列腺素E2、基质金属蛋白酶、干扰素-γ、骨保护因子及破骨细胞分化因子

三、问答（12分*4）

1.简述口腔黏膜白色病损的种类，举两例进行诊断和鉴别诊断。

口腔黏膜白色病损包括：

白斑、扁平苔藓、白色海绵状斑痣、白色水肿、口腔粘膜下纤维化、慢性盘状红斑狼疮（陈旧性病变）、念珠菌病（急性假膜性和慢性增生性）、AIDS相关口腔念珠菌病（增生型和假膜型）、口腔毛状白斑。

白斑为灰白色或乳白色斑块，边界清楚，与粘膜平齐或略高起，临床可分为均质型和非均质型两类。

均质型病损为白色，表面平坦、起皱、呈细纹状或浮石状。

非均质型表现为白色病损中夹杂有疣状、结节、溃疡或红斑样成分。

白斑的主要病理改变为上皮增生，有过度正角化或过度不全角化或混合角化。

上皮粒层明显和棘层增生，上皮钉突伸长变粗，但仍整齐且基底膜清晰。

固有层和粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞浸润。

扁平苔藓典型病损是在粘膜上出现白色或灰白色的条纹，条纹之间的粘膜发红，这些条纹可呈网状、线状、环状或树枝状。

发生在舌粘膜的扁平苔藓为灰白色斑块状，似粘膜表面滴了一滴牛奶，比白斑色浅，且不似白斑高起、粗糙。

临床分为六型：

网状型、丘疹型、斑状型、萎缩型、溃疡型及疱型。

病理变化为上皮不全角化，棘层增生（少数萎缩），上皮钉突不规则延长（少数呈锯齿状），基底细胞层液化变性，基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清，固有层有密集的淋巴细胞浸润带，棘层、基底层或粘膜固有层可见胶样小体（civatte小体）。

2.常见涎腺良性肿瘤有哪些？

举一例的病理特征。

涎腺良性肿瘤包括：

多形性腺瘤、肌上皮瘤、基底细胞腺瘤、Warthin瘤、嗜酸性腺瘤、小管状腺瘤、皮脂腺腺瘤、淋巴腺瘤、导管乳头状瘤、囊腺瘤。

多形性腺瘤肉眼观察，多呈不规则结节状。

剖面多为实性，灰白色或黄色，有白色条纹，可见囊腔形成，囊腔内含透明粘液，有时可见浅蓝色透明的软骨样组织或黄色的角化物，偶见出血及钙化。

肿瘤周围有厚薄不一的包膜，多数肿瘤包膜完整，但是以粘液样结构为主的肿瘤或发生于小唾液腺者包膜可不完整或无包膜。

复发肿瘤多起因于手术过程中的种植，常为多灶性。

光镜观察，肿瘤细胞的类型多样，组织结构复杂。

其基本结构为腺上皮、肌上皮、粘液、粘液样组织和软骨样组织。

腺管样结构：

腺上皮呈立方形或矮柱状，核圆形或卵圆形，呈空泡状，含1-2个核仁，胞浆微嗜伊红，主要为导管样结构形成细胞。

腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底细胞，胞浆少，核染色深。

管腔内有粉染的均质性粘液，PAS染色阳性，阿辛蓝染色呈弱阳性，甲苯胺蓝不呈γ异染性。

有的管腔扩张，形成囊腔，囊壁为扁平细胞。

腺上皮有时向先泡细胞分化，罕见情况下也出现鳞状上皮、粘液细胞和大嗜酸粒细胞。

腺上皮结构：

有时成为多形性腺瘤的主要结构成分。

根据细胞形态，肿瘤性肌上皮细胞区分为浆细胞样细胞、梭形细胞、透明肌上皮细胞和上皮样细胞四种形态，其中浆细胞样细胞多见，细胞呈圆形或卵圆形，核偏位或中位，胞浆嗜伊红均质状，排列呈片状或弥漫散在分布。

梭形细胞类似于平滑肌细胞，常排列成束。

偶见胞浆透明的肌上皮细胞和上皮样肌上皮细胞。

肌上皮结构中巢状鳞状上皮化生，细胞之间有明显的细胞间桥，上皮团中央可形成角化珠，角化脱落可形成囊腔。

有的细胞之间嗜伊红均质样物，偶呈菊花团样结构。

粘液样组织和软骨样组织：

腺管及上皮条索周围常见到上皮细胞疏松排列，逐渐移行为粘液样组织和软骨样组织。

少数多形性腺瘤尤其是复发的多形性腺瘤中，粘液样组织可成为肿瘤的主要成分。

粘液样组织的细胞呈星形或梭形，疏松排列，胞浆突彼此相连成网状，PAS呈弱阳性，阿辛蓝染色呈阳性，甲苯胺蓝呈γ异染性，经透明质酸酶消化异染性消失，显示为结缔组织性粘液。

软骨样组织似透明软骨，软骨样细胞大小不一，胞浆呈空泡状，有的细胞位于软骨样陷窝中，周围基质嗜伊红。

Mallory染色呈蓝色，相似于结缔组织染色反应。

肿瘤的间质较少，纤维结缔组织常发生玻璃样变性。

少数肿瘤还可见脂肪组织、纤维化骨、钙化及大片出血。

肿瘤的包膜大多完整，但厚薄不一，包膜内可见有肿瘤细胞侵入，少数部分包膜消失，这种表现多见于粘液样组织的表面和腭部多形性腺瘤的近粘膜侧。

免疫组织化学染色，多形性腺瘤腺管样结构内层细胞主要表达上皮标记物，如CK阳性。

肌上皮细胞对上皮和间叶成分标记物呈双重表达，如CK、肌动蛋白、波形蛋白、S-100蛋白、GFAP阳性，而粘液软骨样结构主要表达间叶成分，肌动蛋白、波形蛋白、S-100蛋白、GFAP阳性。

3.生物学行为具有侵袭性生长特点的牙源性良性肿瘤有哪些？

举一例的临床病理特征。

生物学行为具有侵袭性生长特点的牙源性良性肿瘤有成釉细胞瘤、牙源性鳞状细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性角化囊性瘤、牙本质生成性影细胞瘤、牙源性粘液瘤/粘液纤维瘤。

成釉细胞瘤有多种组织学亚型，在患者年龄、发病部位、影像学表现以及临床预后等方面均存在差异。

（1）实性型或多囊型成釉细胞瘤：

常见于30-49岁，男女无明显差异。

肿瘤可发生于上下颌骨的不同部位，下颌较上颌多见，其中下颌磨牙区和升支部最为常见。

发生在上颌者以磨牙区多见。

骨内肿瘤生长缓慢，平均病程6年左右。

临床表现为无痛性渐进性颌骨膨大，膨胀多向唇颊侧发展。

骨质受压侧吸收变薄，压之有乒乓球样感。

肿物的覆盖粘膜一般光滑而无特殊改变，偶见对颌牙的咬痕。

肿瘤区可出现牙松动、移位或脱落。

肿瘤较大时可致面部变形。

疼痛区牙根可吸收，可见埋伏牙。

下颌升支和上颌磨牙区肿瘤可直接扩展至颅底。

X线可表现为单房或多房性透射影，边界清楚，可见硬化带。

肿瘤生长可导致牙移位、牙根吸收。

伴有埋伏牙者可表现类似于含牙囊肿的X线特点。

此型肿瘤可沿松质骨的骨小梁间隙向周围浸润，若手术不充分极易复发。

肉眼见肿瘤大小不一，可由小指头至小儿头般大。

剖面常有囊性和实性两种成分，通常在实性肿瘤的背景下，可有多处囊性区域。

囊腔内含黄色或褐色液体。

实性区呈白色或灰白色。

组织学上，典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由两类细胞成分构成，一种为瘤巢周边的立方或柱状细胞，核呈栅栏状排列并远离基底膜，类似成釉细胞或前成釉细胞；另一种位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，类似于星网状层细胞。

但成釉细胞瘤的组织结构可有多种表现：

①滤泡型：

肿瘤形成孤立性上皮岛，上皮岛中心部类似于成釉器的星网状层，上皮岛

周边细胞类似于成釉细胞或前成釉细胞，极性倒置。

上皮岛中央的星网状区常发生囊性变，形成小囊腔。

滤泡之间的肿瘤间质为疏松结缔组织。

②丛状型：

肿瘤上皮增殖呈网状连接的上皮条索。

其囊性变是在肿瘤间质内。

③棘皮瘤型：

肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生，有时见角化珠形成。

④颗粒细胞型：

肿瘤上皮细胞发生颗粒样变性，可部分或全部取代星网状细胞。

⑤基底细胞型：

肿瘤上皮密集成团或呈树枝状，细胞小而一致，缺乏星网状细胞分化。

⑥角化成釉细胞瘤：

肿瘤内出现广泛角化。

镜下肿瘤由多个充满角化物的微小囊肿构成。

衬里上皮以不全角化为主，并伴有乳头状增生。

（2）骨外或外周型成釉细胞瘤：

发生于牙龈或牙槽粘膜而未侵犯颌骨。

组织学表现与骨内型成釉细胞瘤相同。

其生长局限于牙龈，易于早期发现和手术切除，术后无复发。

（3）促结缔组织增生型成釉细胞瘤：

上下颌发生率相同，常发生于颌骨前部。

X线片上常见肿瘤边界不清，约50%表现为投射/阻射混合影，类似骨纤维性病损。

大体观，肿瘤实性，质地韧、有沙砾感。

镜下肿瘤以间质成分为主。

肿瘤内结缔组织增生，胶原丰富，排列成扭曲的束状，可见玻璃样变，肿瘤性上皮岛或条索位于纤维束之间，上皮岛或条索周边细胞呈扁平状，排列紧密，有时中心呈漩涡状。

邻近上皮的间质常发生粘液变性，间质内有时可见类骨小梁形成。

目前认为其治疗方法应与实性/多囊型相同。

（4）单囊型成釉细胞瘤：

临床和X线表现单囊性颌骨改变，类似于颌骨囊肿，但组织学检查见其囊腔的衬里上皮可表现成釉细胞瘤样改变，增生的肿瘤结节可突入囊腔内和（或）浸润纤维组织囊壁。

该型多见于青年人，年龄10-29岁。

好发于下颌磨牙区。

采用刮治术后复发率较低。

依据其组成成分和结构可分为3种组织学亚型：

Ⅰ型：

单纯囊性型，囊壁仅见上皮衬里表现成釉细胞瘤的典型形态特点，包括呈栅栏状排列的柱状基底细胞（核深染且远离基底膜）和排列松散的基底上细胞，即所谓Vickers-Gorlin标准；

Ⅱ型：

伴囊腔内瘤结节增殖，瘤结节多呈丛状型成釉细胞瘤的特点；

Ⅲ型：

纤维囊壁内有肿瘤浸润岛，可伴或不伴囊腔内瘤结节增殖。

由于Ⅰ、Ⅱ型仅表现囊性或囊腔内生长，其生物学行为类似于发育性牙源性囊肿，单纯刮治后一般不复发；Ⅲ型因其纤维囊壁内存在肿瘤浸