特种设备安装改造维修许可申请书表格文档格式.docx

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北京市

所在市（地）

----

所在区（县）

朝阳区

单位地址

北京市朝阳区XX大姐XX号

组织机构代码

XXXXXXXX-X

法定代表人

张英

邮政编码

100000

电话

010-XXXXXXXX

传真

电子邮箱

ABC@ABC.com

互联网网址

经济类型

集体

所属行业

批准成立机关

营业执照登记机构

北京市工商局

营业执照注册号

XXX

成立日期

2003年2月

开始工作日期

2003年3月

固定资产（万元）

937，999

注册资金（万元）

170

管理者代表

刘民

管理者代表职位

经理

质量保证负责人

张石

总人数

213

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

GB/T19001-2000

XX认证中心有限公司

2004.4

3年

ISO9001:

2000

申请代理机构

机构名称

机构地址

代理负责人

TSZS004-2003

共页第1页

申请许可类别

类别

（类型）

级别

品种

（型式）

参数

（型号）

代表设备

（限制范围、典型设备）

原有

许可

新申请

备注

公用管道

GB1

√

GB2

工业管道

GC2

GC3

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。

申请单位法定代表人：

职务：

日期：

共页第页

单位主管部门意见

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

受理安全监察机构意见

经办人：

负责人：

（专用章）

近几年施工数量

设备类别（类型）

年

数量合计

（台、公里）

产值

（万元）

产值（万元）

近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

工程

项目

竣工日期

型号

（参数）

名称

数量

（台）

使用单位

监检单位

近几年施工典型压力管道情况

参数

直径

（mm）

主要

材质

（公里）

压力

温度

介质

XX城市天然气工程

0.4MPa

常温

天然气

Φ219

碳钢

5

申请单位资源

占地面积（m2）

2500

厂房面积（m2）

800

曝光室面积（m2）

40

设计人员数

安装改造维修作业人员数

160

检查人员数

10

无损检测人员数

6

焊接人员数

32

电气工程师人员数

机械工程师人员数

其他专业人员数量

28

年产值（万元）

1200万

各部门人员组成

部门

部门负责人

部门人员数

质量部

工程部

市场部

人力资源部

设备材料部

综合办公室

焊接技术中心

管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职称

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

焊接责任人员

XXXX

大学本科

焊接

高级工程师

无损检测

材料

主要施工设备状况

序号

设备名称

设备能力

设备数

1

卷板机

70mm

2

交流电焊机

BS-500

30

3

逆变弧焊机

ZX7-400

4

氩弧焊机

WSE-315

共页第10页

主要检验与试验仪器设备状况

仪器设备名称

仪器设备能力

仪器设备数

X光射线探伤机

XX-2005A

超声波探伤机

USK7

光谱分析仪

WX-5

便携式硬度计

HV-120

自行校验仪器设备能力

校验范围

分支施工单位情况

负责人

法人性质

分包、外协情况

分包、外协项目

分包、外协单位名称

申请单位质量保证负责人（签字）：

提交的文件资料

文件资料名称

篇幅或页数

组织机构代码证书和电子证书

法人营业执照盖章的复印件一份

1页

建筑业企业资质证书盖章的复印件一份

特种设备安装许可证申请书三份

13页×

3份

申请单位质量保证体系小文件一份

200页