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2.规范化治疗期间评估

规范化治疗期间（一般1个月），对病情控制不理想时，应重新对病情进行评估（见表1）

表1.规范化治疗期间病情评估

治疗前治疗后

病情级别病情严重程度

轻度间歇轻度持续中度持续重度持续

轻度间歇轻度间歇/持续轻度持续中度持续重度持续

轻度持续轻度持续中度持续重度持续重度持续

中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续

3.哮喘急性发作时病情严重程度的分级（见表2）

表2哮喘急性发作时病清严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重

气促走路时稍活动时休息时

体位可平卧喜坐位前弓位

谈话能成句成短语单字不能讲话

精神意识可能有焦虑、烦躁时有焦虑、烦躁焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊

出汗无有大汗淋漓

呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或暂停

辅助呼吸肌活一般没有通常有通常有胸腹矛盾运

动动及三凹征

哮鸣音散在，呼吸末响亮，弥漫响亮，弥漫减弱乃至消失

脉率（次/min）＜100100~120＞120减慢或不规则

（＞8岁）

使用β2激动＞8060-80＜60或β2

剂后，PEF占激动剂作用

正常预计值或持续时间＜2h

本人最佳值的%

PaO2（非吸氧正常＞8.0＜8.0

状态，kPa）可能有紫绀

PaCO2（kPa）＜6.0＜6.0＞6.0

SaO2＞0.950.91~0.95＜0.9

（吸空气）

PH降低

四．鉴别诊断

咳嗽变异性哮喘需与百日咳、慢性咽炎、呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管异物、肺结核、习惯性咳嗽等鉴别。

喘鸣应与急、慢性喉炎、毛细支气管炎、支气管肺炎等感染性疾病相鉴别；

各种原因所致的气管或支气管受压也可产生喘鸣的症状；

其他少见疾病如肺囊性纤维化，气管、支气管纤毛不动综合征时也可出现喘鸣

[常规检查]动脉血气测定，血IgE，食物+环境过敏原，T细胞亚群，IgG、IgA、IgM，胸部CR片，8~10岁以上患儿有条件做肺通气功能测定或峰流速（PEF）测定。

[治疗要点]

一、去除发病诱因：

儿童哮喘的常见发病诱因是：

上呼吸道感染，天气变化（受凉），运动，劳累，食物（鱼虾、鸡蛋、牛奶等），刺激性气体（被动吸烟、油漆、油烟等）及药物等（阿斯匹林、酒精等）。

此外，所有温血动物的皮毛、室内尘螨、霉菌、蟑螂、花草（花粉）等也可诱发哮喘。

二、控制哮喘急性发作

1．一般性对症治疗

保持气道通畅；

烦躁时予以镇静（见毛细支气管炎节）；

呼吸困难明显者，予以吸氧。

可根据病情采用鼻导管或面罩，氧气应通过加温湿化装置后吸入，以免干、冷气体对气道的不良刺激。

2．药物治疗

（1）轻度哮喘发作

①β2激动剂下列任选其一，按需吸入，咳喘症状缓解后减量至停用，一般用药疗程为1~2周。

★沙丁胺醇（喘乐宁）气雾剂，100~200μg/次，qd或q12h吸入；

特布他林（喘康速）气雾剂，100~200μg/次，qd或q12h吸入，或按需吸入；

＜5岁患儿需使用有活瓣的面罩储雾罐（Spacer）。

★口服下列β2激动剂药物（根据条件选择其一）：

a.丙卡特罗（美普清）：

每片25μg，6岁以下每次1.25μg/kg，6岁以上每次1片，Q12h，口服。

b.福莫特罗（安通克）：

每片40（或20）μg，每次1μg/kg，Q12h，口服。

c.班布特罗（帮备）：

片剂，10mg/片，推荐起始剂量为5mg，每日晚睡前服用１次；

糖浆，100ml/瓶，４岁以下每次5ml，4岁以上每次10ml，每日晚睡前服用１次。

d.特布他林（博利康尼）：

口服后30~60min起效。

每片2.5mg，0.065mg/kg，3次/日。

②糖皮质激素下列药物任选其一：

★丙酸氟替卡松（辅舒酮FP）气雾剂，125μg/次，每晚1吸。

★氟替卡松（100μg）＋沙美特罗（50μg）（舒利迭Seretide）干粉剂，每晚1吸。

★二丙酸倍氯米松（必可酮BDP）气雾剂，50μg~100μg/次，q12h吸入。

★布地奈德（普米克BUD）气雾剂，200μg/次，qd吸入。

★丁地去炎松型雾化混悬液（又称布地奈德，普米克令舒）：

适用于2岁以下小儿。

哮喘发作期起始用量：

0.5~1mg／日，分1~2次使用；

维持用量：

0.25~0.5mg／日，分1~2次使用。

用NS稀释至2~4ml。

5岁以上小儿可直接吸入气雾剂或干粉剂；

5岁以下小儿需辅用有活瓣的面罩储雾罐（Spacer）方能吸入气雾剂；

（2）中度哮喘发作

①β2激动剂任选其一：

★沙丁胺醇（喘乐宁）气雾剂，100~200μg/次，q8h~6h吸入；

★特布他林（喘康速）气雾剂，100~200μg/次，q8h~6h吸入；

★沙丁胺醇（万托林）雾化溶液：

该方法需使用空气压缩泵（或气流量＞6L/min氧气）为动力的雾化器。

用药剂量见表3，q8h~6h吸入。

本方法适用于婴幼儿、不合作的年长儿及其他吸入方法难以凑效的患儿。

表3不同年龄沙丁胺醇的用药剂量

年龄0.5％沙丁胺醇液（ml）蒸馏水或NS（ml）

~40.251.75

~80.51.5

~120.751.25

＞121.01.0

哮喘严重发作，当时不具备雾化吸入条件，需要立即抢救时，可考虑使用0.1％肾上腺素皮下注射，每次0.01ml/kg，最大量每次不超过0.3ml。

②糖皮质激素

★氟替卡松（100μg）＋沙美特罗（50μg）（舒利迭Seretide）干粉剂。

早、晚各1吸；

（适合4岁以上小儿）

★丙酸氟替卡松（辅舒酮FP）气雾剂，125μg/次，q12h吸入。

★二丙酸倍氯米松（必可酮BDP）气雾剂，100μg~200μg/次，q12h吸入。

★布地奈德（普米克BUD）气雾剂，200μg/次，q12h吸入。

适用于2岁以下小儿及吸入气雾剂和干粉剂不配合者或疗效不佳者。

（3）重度哮喘发作

①β2激动剂

用法及剂量见上。

严重者可在头1小时内每隔20min吸入1次，共3次。

或

★可必特（沙丁胺醇+溴化异丙托品）雾化溶液：

＜6岁，1.25ml/次，＞6岁，2.5ml/次，q12~q8h雾化吸入。

②糖皮质激素重度者初期采用静脉输注

★甲基强的松龙，每次1-2mg/kg，每隔6小时静脉注射；

★氢化可的松，每次5-10mg/kg，每隔6小时静脉注射；

★地塞米松，每次0.25~0.75mg/kg，每隔12小时静脉注射（既往常用，现不推荐使用）

症状缓解后，应逐渐减低剂量，最好在３~５天内完全停药。

静脉用糖皮质激素３~５天后，如仍需较大剂量激素维持治疗，可每日口服强的松1~2mg/kg（每日最大量40mg），分２~３次服，经３~４天后停用（如具备吸入条件给药，最好以吸入替代口服，见上）。

③氨茶碱在重度哮喘发作治疗中，已经合理应用了β2激动剂及糖皮质激素，但哮喘发作仍不能有效控制时可使用氨茶碱。

应用剂量及用法：

4-6mg/kg静脉侧管给药，时间不应短于10-20分钟，且可每4-6小时重复。

现多主张持续静脉输入,即开始用负荷量4-6mg/kg,于20-30分钟静脉滴入,以后以0.75-1.25mg/kg·

h持续滴入（2-6个月小儿0.5mg/kg·

h，6-11个月小儿0.9mg/kg·

h）。

如入院时病人已用过氨茶碱，则不用负荷量。

②注意事项：

a长期应用应选择血药浓度低值；

b有条件者应监测血药浓度，＞20g/ml停止静脉维持用量。

c注意个体差异及其他因素的影响（见表5）：

表5影响茶碱清除的常见因素

加速茶碱清除的因素减慢茶碱清除的因素

高蛋白饮食1岁内小儿

吸烟高碳水化合物饮食

抗惊厥的药物红霉素

鲁米那甲氰咪呱

苯巴比妥病毒血症

苯妥英那充血性心力衰竭

④硫酸镁

使用上述药物效果不佳者，能收到较好的疗效。

其用法为0.025g/kg（25%硫酸镁0.1ml/kg）+10%G.S20ml在20分钟内静滴，每日1-2次。

给药期间应密切注意呼吸、血压变化，如过量可用10%葡萄糖酸钙拮抗。

⑤其它对症治疗

★纠正脱水、酸中毒、低钾血症及低氧血症。

★心力衰竭时积极予以抗心衰治疗。

★有细菌感染指征，可给予抗生素。

[出院前监测指标]胸片，动脉血气，8~10岁以上患儿有条件做肺通气功能测定或峰流速（PEF）测定。

[出院标准]无咳喘或偶有，双肺干湿罗音消失或偶闻，PEF值≥正常值80%。

[出院医嘱]避免接触过敏原，防止呼吸道感染。

长期、规律、持续吸入糖皮质激素（必须在专业医生指导下进行）。

定期到哮喘门诊复查，根据病情决定治疗用量及治疗时间，不能擅自自行减药或停药（每月至少复查一次）。

二、毛细支气管炎

毛细支气管炎是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，是婴幼儿期引起喘憋的常见疾病。

多见于冬春两季，多为散发，有时亦呈流行性。

本病多由病毒所致，其中呼吸道合胞病毒为最常见病原。

此外，副流感病毒、腺病毒、肺炎支原体等也可引起，也可出现混合感染。

一、临床表现

1．多见于6个月内小儿，最大不超过2岁。

2．体温多正常或略高，无继发感染者少见高热。

3．病前2~3天常有上呼吸道感染前驱症状，随后可出现剧烈咳嗽、呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。

喉部可闻及“咝咝”声。

4．呼吸困难常呈阵发性。

夜间及晨起好发作；

剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。

5．严重病例可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病等；

有者可骤然出现呼吸暂停及窒息。

二、体格检查

1．呼吸及心率加快，常表现为呼吸浅表，脉快而细。

轻者烦燥不安，重者面色苍白及口周发绀，呈喘憋状。

可见明显的鼻翼扇动及三凹征。

2．胸部叩诊呈过轻音，肺肝界下移。

听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音；

喘憋时常听不到湿啰音，缓解时可闻及弥漫性细湿啰音或中啰音。

喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱，应予以注意。

三、辅助检测

1．外周血白细胞多正常。

2．血气检查，病初时PaO2及PaCO2减低，疾病严重时PaCO2增高。

3．胸部X线检查双肺多有不同程度肺气肿或肺纹理增强改变；

有者可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张；

肺泡受累时，可出现间质性肺炎及肺侵润病变。

4．鼻咽拭子或气管内分泌物行病毒分离或抗体检测有助于确定病原。

四、鉴别诊断

本病应与急性喉炎，喉、支气管炎，支气管肺炎及婴幼儿哮喘相鉴别。

本病与婴幼儿哮喘的临床表现相似，国内外研究资料表明，有30%以上的患儿将来有可能发展成哮喘。

急性毛细支气管炎如反复发作超过3次以上，应考虑诊断婴幼儿哮喘。

[常规检查]

血、尿、便等常规检查；

血病毒抗体及支原体抗体测定；

痰培养；

ESR、CRP、PCT测定；

动脉血气测定；

胸部CR片。

一、一般治疗

1．吸氧

2．镇静可用5%水合氯醛1ml/（kg.次），口服或灌肠；

或复方氯丙嗪肌肉注射（异丙嗪和氯丙嗪各1mg/kg.次）。

3．保持呼吸道通畅有痰随时吸出；

痰液粘稠可予以沐舒坦治疗以稀释痰液（给药途径可雾化吸入，静脉注射或口服）。

应注意，由于本病患儿多有气道高反应性，因此如吸入途径给药，要应用压缩空气（或气流量＞6L/min氧气）为动力的雾化器装置通过面罩吸入，忌用对气道有较大刺激作用的超声雾化吸入装置。

二、控制喘憋

对于重症患儿可酌情采用以下方法（具体用法详见支气管哮喘治疗）：

1．吸入沙丁胺醇雾化溶液。

2．吸入糖皮质激素雾化溶液（普米克）。

3．吸入不配合或疗效不佳时，需口服长效β2激动剂（如美普清片1mg/kg,q12h）及静脉注射糖皮质激素。

4．以上治疗喘息症状仍不缓解者，需静脉注射氨茶碱。

再不缓解者可考虑静脉注射硫酸镁治疗。

三、抗病毒及其它病原体治疗

1．病毒唑（利巴韦林）静脉注射或雾化吸入。

2．明确或疑似肺炎支原体感染可予以大环内酯类抗生素治疗。

3．有继发细菌感染时需酌情加用其他抗生素。

四、其他治疗

及时纠正酸碱失衡及离子紊乱；

有心力衰竭时积极强心、利尿、减轻心脏负荷；

出现脑水肿时及时降颅压及保护脑细胞；

有呼吸衰竭时需要气管插管，人工通气治疗。

[出院前监测指标]胸片及异常化验结果、检查的复查。

[出院标准]不发热，不喘，无咳嗽或偶有，双肺干湿罗音消失，胸部X线片阴影吸收或部分吸收。

[出院医嘱]防止呼吸道感染，以往有喘憋者定期门诊复查。

三、肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎（MPP）是指由肺炎支原体引起的肺部急性炎症性改变。

1．MPP一般起病缓慢，潜伏期为2~3周，亦可见急性起病者。

2．主要症状为发烧和咳嗽，较大儿童常伴有头痛、咽痛、肌痛、倦怠、食欲不振、全身不适等。

3．热型不定，多数患儿起病时体温＞38℃，常持续1~3周，有肺外并发症时持续时间明显延长。

4．早期咳嗽为干咳，约1周后有痰。

5．除肺部炎症外，少数患儿还可能伴有其他脏器的受累（一种或多种）：

如胸腔积液；

皮肤受累（各型皮疹）；

心、血管受累（心肌炎、心包炎等）；

血液系统受累（血管内凝血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等）；

神经系统受累（脑炎，脑膜炎，颅神经损害，瑞氏综合征，脑栓塞，Gullai-Barre综合征等）；

肌肉关节损害（肌肉痛，关节炎等）；

泌尿系统受累（一过性血尿，蛋白尿，尿少，浮肿等）；

胃肠系统受累（恶心，腹痛，呕吐等）。

6．MPP可合并混合感染，如其他病毒、衣原体、细菌等，此时将病情加重，病程延长。

严重者可危及生命。

1．一般无明显呼吸困难表现。

重者呼吸及心率加快，口周发绀、鼻翼扇动及三凹征，尤其是小婴幼儿。

2．小婴幼儿表现为喘息者胸部叩诊呈过轻音，肺肝界下移，听诊双肺呼吸音延长，可闻哮鸣音，深吸气末可闻及细小水泡音；

表现为支气管肺炎者，双肺可闻及中小水泡音；

年长儿表现为大叶肺炎改变者，患侧叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，部分可闻及管状呼吸音，吸收期可闻及水泡音；

合并有胸腔积液时可出现相应体征。

3.合并有肺外并发症者可出现相应系统、脏器受累的体征。

4.MPP常表现为症状和体征的不平衡：

①“症状重，体征轻”：

表现为高热持续不退，咳嗽剧烈，精神不振等，但听诊罗音不明显。

②“症状轻，体征重”：

表现为高热消退较快，咳嗽不剧烈或仅轻咳，精神状况良好，但听诊可闻及管状呼吸音或明显罗音。

该特点可与细菌性肺炎相鉴别，细菌性肺炎的症状与体征通常是平行的。

二、辅助检查

1．胸部X线表现：

MPP的早期肺部体征往往和肺部X线征像不相平行，常常表现为肺部闻不到罗音而胸片改变已很明显。

因此临床上如怀疑MPP，应及早行胸部X线检查。

MPP的胸部X线表现主要有以下四种改变：

①支气管肺炎性改变：

常见于右肺中、下野；

②间质性肺炎改变：

两肺呈弥漫性网状结节样阴影；

③大叶性肺炎改变：

呈大片密度增高影，以右下肺多见：

④肺门淋巴结肿大。

合并胸膜炎时可见胸腔积液改变。

胸部X线异常持续的时间与病变性质有关，肺叶实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收慢。

一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收。

个别症状消失1年胸片才完全恢复。

2．外周白细胞计数多为正常或偏高，一般不超过15×

109/L，以中性粒细胞为主；

极个别者也有减少或呈类白血病反应。

4．ESR明显增块；

CRP增高；

PCT无混合感染时多正常。

5．血气分析与临床表现及胸片改变不平行，即使有大片实变，血气分析可正常。

7.血清MP抗体测定目前检测血清MP抗体是临床最常用的特异诊断方法。

快速检测MPDNA的方法尚未在临床广泛应用。

8.血清病毒抗体测定、血培养、痰培养等MPP可合并混合感染，如其他病毒、衣原体、细菌MPP可合并混合感染，如其他病毒、衣原体、细菌

三、鉴别诊断

MPP应与细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺部结核等疾病相鉴别。

1.细菌性肺炎的症状与体征通常相平行，中毒症状重，易合并肺脓肿及脓胸；

外周血WBC增高明显；

PCT明显增高。

2.结核菌感染一般病史较长，多有结核接触史及结核中毒症状，PPD试验阳性。

3.胸腔积液分析可协助鉴别MPP积液外观淡黄，“血气分析”PH、PaO2、PaCO2、HCO3基本正常；

而细菌感染则呈脓性外观，“血气分析”呈明显的“代谢性酸中毒”改变，PH↓↓、PaO2↓↓、PaCO2↑↑、HCO3↓↓。

结核性胸水黄绿色外观，“血气分析”界于二者之间，表现为轻度的“代谢性酸中毒”。

胸部CR片，必要时胸部CT检查。

保持室内空气清新及相对湿度（60%为宜）；

咳嗽剧烈时可适当口服浓百合剂镇咳；

加强营养，多食易消化的蛋白类食物及维生素；

避免不同病原的交叉感染。

二、抗生素治疗

抗生素以大环内酯类的红霉素为首选，20~30mg/kg.d，加入5%或10%GS中静脉滴注；

浓度为100mlGS中含红霉素0.1g为宜，否则红霉素浓度过高对胃肠道刺激性较大。

为减少刺激可嘱患儿用药前进食或适当口服保护胃粘膜药物（如思密达等）。

每日两次间隔用药较一次性给药能更有利于药物在肺组织浓度的保持。

疗程依病情而定，一般为10~14天，如病情未得到控制，需适当延长用药时间。

在静脉用药同时，可口服阿奇霉素（azithromycin）等新型大环内酯类药物，因其可保持肺组织中较高的药物浓度。

三、对症治疗

1．高热时予以退热药（如美林等）治疗，嘱多饮水。

2．高热明显，中毒症状较重者可临时给予糖皮质激素治疗（如地塞米松等，不超过3天），可抑制肺炎支原体造成的免疫性损伤亦可起到退热作用。

有条件者可应用丙种球蛋白治疗。

3．有肺外并发症者，予以相应治疗。

合并胸腔积液时，少量积液一般可自行吸收；

大量积液或增长迅速时应予以胸腔穿刺放液或行胸腔闭式引流。

4．恢复期患儿如炎症吸收缓慢，可予以胸部理疗。

[出院标准]不发热，无咳嗽或偶有，双肺干湿罗音消失，胸部X线片阴影吸收或部分吸收。

[出院医嘱]疗程不足者，出院后口服阿奇霉素1~2个疗程，定期复查胸片；

。

防止呼吸道感染。

四、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection,AURI）系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感。

该病主要侵犯比鼻、鼻咽和咽部，如上呼吸道某一局部炎症特别突出，即按该炎症处命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。

1.急性起病，鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛等局部症状。

2.发热、头痛、周身不适、乏力等的全身症状。

3.部分患儿可有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。

4.婴幼儿高热时可出现惊厥。

咽部充血、扁桃体肿大，颌下和颈部淋巴结肿大，可见不同形态的皮疹。

三、辅助检查

1.血常规病毒感染者白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。

2.咽拭子病毒分离、血清病毒特异性IgM抗体检测明确病原。

3.咽拭子细菌培养。

1.流行性感冒

2.急性传染病早期，如麻疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等。

3.急性阑尾炎

[治疗要点]

一、一般治疗

休息，注意隔离，进食易消化食物，多饮水。

二、抗感染治疗

1.抗病毒药物：

三氮唑核苷（病毒唑），10~15/mg/（kg.d），口服或静滴，3~5日为一疗程。

中药清热五号，抗感解毒冲剂等。

2.抗生素：

细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常用青霉素类、大环内酯类抗生素。

1.退热：

口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。

2.高热惊厥5%水合氯醛灌肠或口服，地西泮（安定）0.1~0.3mg/kg肌注镇静、止惊。

3.咽痛可含服咽喉片。

4.中成药亦有较好的效果。

[出院前监测指标]血常规及异常化验结果、检查的复查。

[出院标准]不发热，主要症状、体征消失。

[出院医嘱]增强机体抗力，防止呼吸道感染。

五、支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）系由不同病原体或其他因素所致的以肺小叶受累为主的肺部炎症，是小儿时期最常见的肺炎。

1.多数急性起病，发病前数日可有上呼吸道感染。

2.主要临床表现为发热，热型不定、多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可体温不升或低于正常。

3.咳嗽，早期为刺激