医疗机构执业许可证有效期延续申请书Word文档格式.docx

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4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

但其人员数不统计在职工总数中。

5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

四、仪器设备的填写：

“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。

五、业务工作概况的填写：

1、出院人数：

指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数：

以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所得的商数。

3、实际占用总床日数：

指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数：

指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数：

指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式：

出院人数/平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用床日数/出院人数

8、床位使用率（%）计算公式：

实际占用总床日数/实际开放总床日数

9、国家拨款中：

经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；

专款指财政专项拨款。

10、业务收入：

指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助：

指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资：

指医疗机构以各种名义集资款。

13、贷款：

指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费：

包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。

未单独立项的收入均列入其它栏。

18、诊疗费：

指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。

19、基本工资：

工资目开支的工资。

20、奖金补贴：

指各类奖金支出及业余医疗补贴。

21、药品购置：

指药品费支出。

22、设备购置：

在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。

23、消耗品购置：

指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、维修：

指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。

25、其他：

指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。

26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。

27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日

六、各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

七、无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

八、审查、主管领导意见、局长核批由卫生行政部门填写。

表1医疗机构简况

医疗机构名称

许可证有效期至

年月日

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）

隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属

⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属

⑻村属⑼其他（）

主管单位名称：

经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）

医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码：

姓名：

性别：

□男□女

主要负责人

出生年月：

专业：

职务：

职称：

最高学历：

占地面积M2

建筑面积M2

其中业务用房面积M2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

注册资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数：

张

牙科诊椅数：

核准的诊疗科目：

表2-1医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

□01.

预防保健科

□05.06

其他

□02.

全科医疗科

□06.

妇女保健科

□06.01

青春期保健科

□03

内科

□06.02

围产期保健科

□03.01

呼吸内科专业

□06.03

更年期保健科

□03.02

消化内科专业

□06.04

妇女心理卫生专业

□03.03

神经内科专业

□06.05

妇女营养卫生专业

□03.04

心血管内科专业

□06.06

□03.05

血液内科专业

□03.06

肾病学专业

□07.

儿科

□03.07

内分泌专业

□07.01

新生儿专业

□03.08

免疫学专业

□07.02

小儿传染病专业

□03.09

变态反应专业

□07.03

小儿消化专业

□03.10

老年病专业

□07.04

小儿呼吸专业

□03.11

□07.05

小儿心脏病专业

□07.06

小儿肾病专业

□04.

外科

□07.07

小儿血液病专业

□04.01

普通外科专业

□07.08

小儿神经病学专业

□04.02

神经外科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□04.03

骨科专业

□07.10

小儿遗传病专业

□04.04

泌尿外科专业

□07.11

小儿免疫专业

□04.05

胸外科专业

□07.12

□04.06

心脏大血管外科专业

□

□04.07

烧伤科专业

□08.

小儿外科

□04.08

整形外科专业

□08.01

小而普通外科专业

□04.09

□08.02

小儿骨科专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□05.

妇产科

□08.04

小儿胸心外科专业

□05.01

妇科专业

□08.05

小儿神经外科专业

□05.02

产科专业

□08.06

□05.03

计划生育专业

□05.04

优生学专业

□09.

儿科保健科

□05.05

生育健康与不育症专业

□09.01

儿童生长发育专业

表2-2医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”

□09.02

儿童营养专业

□15.05

社区防治专业

□09.03

儿童心理卫生专业

□15.06

临床心理专业

□09.04

儿童五官保健专业

□15.07

司法精神专业

□09.05

儿童康复专业

□15.08

□09.06

□16.

传染科

□10.

眼科

□16.01

肠道传染病专业

□16.02

呼吸到传染病专业

□11.

耳鼻咽喉科

□16.03

肝炎专业

□11.01

耳科专业

□16.04

虫媒传染病专业

□11.02

鼻科专业

□16.05

动物源性传染病专业

□11.03

咽喉科专业

□16.06

蠕虫病专业

□11.04

□16.07

□12.

口腔科

□17.

结核病科

□12.01

口腔内科专业

□12.02

口腔额面外科专业

□18.

地方病科

□12.03

正畸专业

□12.04

口腔修复专业

□19.

肿瘤科

□12.05

口腔预防保健专业

□12.06

□20.

急诊医学科

□13.

皮肤科

□21.

康复医学科

□13.01

皮肤病专业

□13.02

性传播疾病专业

□22.

运动医学科

□13.03

□23.

职业病科

□14.

医疗美容科

□23.01

职业中毒专业

□23.02

尘肺专业

□15.

精神科

□23.03

放射病专业

□15.01

精神病专业

□23.04

物理因素损伤专业

□15.02

精神卫生专业

□23.05

职业健康监护专业

□15.03

药物依赖专业

□23.06

□15.04

精神康复专业

表2-3医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”

□24.

临终关怀科

□50.01

内科专业

□50.02

外科专业

□25.

特种医学与军事科学科

□50.03

妇产科专业

□50.04

儿科专业

□26.

麻醉科

□50.05

皮肤科专业

□27.

疼痛科□28.重症医学科

□50.06

眼科专业

□30.

医学检验科

□50.07

耳鼻咽喉科专业

□30.01

临床体液、血液专业

□50.08

口腔科专业

□30.02

临床微生物学专业

□50.09

肿瘤科专业

□30.03

临床化学检验专业

□50.10

骨伤科专业

□30.04

临床免疫、血清学专业

□50.11

肛肠科专业

□30.05

□50.12

老年病科专业

□50.13

针灸科专业

□31.

病理科

□50.14

推拿科专业

□50.15

康复医学专业

□32.

医学影像科

□50.16

急诊科专业

□32.01

X线诊断专业

□50.17

预防保健科专业

□32.02

CT诊断专业

□50.18

□32.03

磁共振成像诊断专业

□32.04

核医学专业

□51.

民族医学科

□32.05

超生诊断专业

□51.01

维吾尔医学

□32.06

心电诊断专业

□51.02

藏医学

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□51.03

蒙医学

□32.08

神经肌肉电图专业

□51.04

彝医学

□32.09

介入放射学专业

□51.05

傣医学

□32.10

放射治疗专业

□51.06

□32.11

□52.

中西医结合科

□50.

中医科

表3-1人员情况

职工

总数

其中卫生

技术人员数

其他技术

人员数

行政后勤

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西医医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中药人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

中医学徒

一技之长

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

表3-2人员情况

管

理

人

员

中医师

西医士

中药士

西药士

其他技术人员

其中高级

中级

初级

无职称人员

工程卫技人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财

会

高级会计师

会计师

助理会计师

其

他

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

表4仪器设备情况

大

型

仪

器

设

备

名称

数量

（1）伽玛刀

（10）γ—照相机

（2）核磁共振成像仪

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mAX以上光机

普

通

表5上一年度工作情况

服

务

量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗人次

入院人次

出院

平均开放病床数

实际占用病床日数

实际开放总床日数

出院者占

用总床日数

床位周转次数

出院者平均

住院日

床位使用率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

业务补助

专项

补助

集资

捐款

贷款

经常性拨款

专款

门诊收入分类

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

住院收入分类

床位费

支出

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品

购置

维修

大型仪器折旧

基本工资

奖金补贴

退休人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房遗嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

表6医疗机构执业期间业务开展情况

表7申请执业延续的内容

医疗机构名称：

地址：

邮政编码：

所有制形式：

医疗机构类别：

诊疗科目：

服务对象：

床位（牙椅）：

经营性质：

注册资金：

法定代表人：

主要负责人：

有效期延续期限：

自年月日

至年月日

备注：

表8提交文件、证件及上级主管部门意见

申请

执业

延续

提交

文件、

证件

□1、《医疗机构执业许可证有效期延续申请书》

□2、《医疗机构执业许可证》正、副本

□3、执业工作总结

□4、医疗机构法定代