第十单元抗菌药物教材Word格式文档下载.docx

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（2）水溶液在室温不稳定，应新鲜配制。

（3）小容积、短时间——单剂量容积为50～200ml，不宜超过200ml；

静脉滴注时间不宜超过1h——既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。

（4）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。

（四）监护特殊反应

（1）全身大剂量应用可引起青霉素脑病——腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷——婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。

不可用于鞘内注射。

（2）治疗梅毒、钩端螺旋体病——吉海（赫氏）反应。

处理——联合应用糖皮质激素。

（3）注意监测电解质水平。

大量应用青霉素钾盐——高血钾症，心脏停搏；

钠盐——低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。

3、主要药品　青霉素　【适应证】

（1）首选药：

　　①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；

　②肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；

③不产青霉素酶的葡萄球菌感染；

　④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；

　⑤白喉；

⑥炭疽；

⑦破伤风、气性坏疽；

　⑧梅毒；

⑨钩端螺旋体病；

⑩回归热。

　青霉素　废草溶了长葡萄，　白炭破气也能好。

　勾搭梅毒回归热，　青霉素都能治疗！

　①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；

　　②肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；

102

　　③不产青霉素酶的葡萄球菌感染；

　　④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；

　　⑤白喉；

　　⑧梅毒；

（2）亦可用于：

　　①流行性脑脊髓膜炎；

②放线菌病；

③淋病；

　　④奋森咽峡炎；

⑤莱姆病；

⑥多杀巴斯德菌感染；

　　⑦鼠咬热；

⑧李斯特菌感染；

⑨除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；

⑩预防感染性心内膜炎。

【注意事项】

（1）过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。

（2）妊娠期妇女仅在确有必要时使用。

少量从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。

【青霉素类药物】1.天然青霉素——不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。

2.半合成青霉素

（1）青霉素V——耐酸，可口服；

（2）甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林——产青霉素酶的金黄色葡萄球菌；

（3）氨苄西林、阿莫西林——广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌；

（4）羧苄西林、哌拉西林——某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。

（5）抗G-杆菌——美西林、替莫西林。

　半合成青霉素原创记忆口诀（TANG）　青Ｖ耐酸口服好爽；

　羧苄哌拉铜绿能抗。

　氨苄阿莫号称广谱，　产酶就用甲苯氯双。

[半合成青霉素]

氨苄西林　【注意事项】只强调独特的可考点，其他同青霉素。

传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者——避免使用——易发生皮疹。

阿莫西林【适应证】用于不产β-内酰胺酶菌株所致感染；

与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服——根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。

【注意事项】传染性单核细胞增多症患者——避免使用——易发生皮疹。

哌拉西林【适应证】

（1）敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的感染。

（2）与氨基糖苷类联合——粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。

（1）不可加入碳酸氢钠溶液中静滴。

（2）有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、克隆病或抗生素相关肠炎者慎用。

肾功能不全者可致出血，应适当减量。

苄星青霉素——　预防风湿热复发和控制链球菌感染。

103

β-内酰胺酶抑制剂——克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。

与青霉素类组成复方制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏——提高抗菌活性和效果。

1.与青霉素相比，阿莫西林

　　A.对革兰阳性细菌的抗菌作用强　B.对革兰阴性杆菌作用强　C.对β-内酰胺酶稳定　D.对耐药金葡菌有效　E.对绿脓杆菌有效

2.对β-内酰胺酶有抑制作用的药物是A.阿莫西林　B.亚胺培南　C.氨曲南　D.克拉维酸

　　E.替莫西林

　C型题（3-5题共用题干）

　　患者男性，29岁，阴茎头部出现下疳两个月就诊。

有不洁性接触史。

临床诊断为梅毒。

立即给予青霉素注射治疗，十分钟后患者出现心慌气短，全身皮疹、呼吸急促，查体：

血压85/60mmHg，脉率110次/分。

　　3.该患者目前发生了　A.特异质反应　B.过敏反应　C.反跳现象　D.吉海反应

　　E.心血管不良反应

　4.患者出现上述表现的原因最可能是　A.药物剂量过大　B.给药方式错误　C.未做皮肤过敏试验　D.使用药物缺乏针对性　E.患者体质特殊

　5.下一步的处理，最重要的是　A.减少药物剂量　B.给予糖皮质激素　C.吸氧，给予普萘洛尔　D.给予肾上腺素　E.换用头孢类药物

　【多项选择题】　6.青霉素的抗菌谱为　A.G+和阴性球菌　　B.G+杆菌　C.螺旋体　　　　　　　

　　D.支原体、立克次氏体　E.G-杆菌

7.青霉素可用于　A.治疗草绿色链球菌所致的心内膜炎　B.治疗钩端螺旋体病　C.治疗真菌感染D.治疗革兰阴性杆菌引起的感染E.治疗溶血性链球菌所致的扁桃体炎、大叶性肺炎

第2节　头孢菌素类抗菌药物

　一、药理作用与临床评价　（―）作用特点——同青霉素。

　属于繁殖期杀菌剂。

　机制与青霉素类相同——与细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，导致细菌细胞壁合成障碍。

　头孢菌素分类特点及应用比较【重要TANG】104

分类

代表药物

特点与应用

第一代

头孢拉定、

头孢唑啉、

头孢氨苄、

头孢羟氨苄

①G+菌：

较第二代略强，显著超过第三代；

②G-杆菌：

较第二、三代弱；

③对青霉素酶稳定，但对β-内酰胺酶稳定性较差；

④肾毒性：

有。

与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加；

血清半衰期短，脑脊液中浓度低；

⑤适用于轻、中度感染。

第二代

头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯

较第一代略差或相仿；

②G-菌：

较第一代强。

对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；

③对多种β-内酰胺酶：

较稳定；

较小。

第三代

头孢噻肟、

头孢曲松

头孢他啶、

头孢哌酮

头孢克肟、

头孢泊肟酯

①对G+菌较第一、二代弱；

②对G-菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用；

③对β-内酰胺酶高度稳定；

④血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；

⑤肾毒性：

基本无；

⑥适用于：

严重感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。

第四代

头孢吡肟

①G+菌、G-菌、厌氧菌——广谱，增强了抗G+菌活性；

②抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强；

③对β-内酰胺酶稳定；

④半衰期长；

⑤无肾脏毒性；

⑥用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染。

第五代

头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普

①超广谱，对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效；

②对β-内酰胺酶尤其超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定；

③无肾毒性。

　【简化记忆TANG】五代头孢的特点105

G+菌

G-菌

对β-内酰胺酶

肾毒性

头孢菌素

强

弱

不稳定

大

不如第一代

增强

较稳定

较小

强，铜绿假单胞菌有效

高度稳定

基本无

稳定

无

（2）典型不良反应

　　1.过敏反应——发生率远低于青霉素。

常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。

　　2.血液系统——可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。

　　3.神经系统——头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。

　　4.抗生素相关性腹泻、二重感染。

（3）禁忌证头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。

（四）药物相互作用

　　1.与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内——同青霉素。

　　2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。

　　3.头孢曲松应单独给药——与多种药物存在配伍禁忌。

　二、用药监护

（一）用药前须知药物过敏反应史并做皮试

（1）对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏。

对青霉素类、青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏。

（2）使用某种头孢皮试结果代替其他的做法不妥。

　　（3）一旦发生严重过敏反应——肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药、吸氧。

（2）根据PK/PD参数制定合理给药方案

　　时间依赖型，每日分次给药

　　——同青霉素。

（3）把握在围术期合理预防性应用抗菌药物

（1）术前——以小容积量溶剂稀释，在短时间（30min）滴注，保证足够的血药浓度。

（2）术后——预防性抗生素的时间尽可能缩短，有时（手术超过3h、出血量≥3000ml）需重复给药，但一般不宜超过1天。

不应无原则持续给药。

预防性用药不得超过手术病例总数的30%。

（3）对β内酰胺类抗菌药物过敏者——　葡萄球菌、链球菌感染——克林霉素；

　　G-杆菌感染——氨曲南；

　耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率较高的医疗机构——万古霉素/去甲万古霉素。

（4）长期应用时应注意监测凝血功能

（1）监测血象、凝血功能及出血症状。

（2）长期应用（10日以上），宜补充维生素K、复方维生素B。

　　（3）不宜与抗凝血药联合应用。

（五）警惕双硫仑样反应　头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，在使用期间或之后5～7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起——

　　皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味，还可出现心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。

　双硫仑反应——预防和处理：

（1）告知患者用药期间或之后5～7日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。

禁与含乙醇的药物合用。

106

（2）一旦发生，立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿，血管活性药治疗。

3、主要药品

　　——大幅删减（>

90%），只保留关键不同点。

TANG

　　1.头孢唑林——一代

　　2.头孢氨苄——一代

　　3.头孢拉定——一代

　　4.头孢呋辛——二代

　　5.头孢克洛——二代

　　6.头孢地尼——三代，避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。

　　7.头孢克肟——三代

　　8.头孢噻肟——三代，可作为儿童脑膜炎的选用药物。

　　9.头孢曲松——三代，不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿；

严禁与含钙注射液混合（尤其儿童）——增加发生结石的危险。

　　10.头孢哌酮舒巴坦——三代，主要经胆汁排泄。

　　11.头孢他啶——三代，加入万古霉素后，会出现沉淀。

必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。

　　12.头孢吡肟——四代。

　【模拟测试·

测试版】

　　1.对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌作用弱的药物是　A.第一代头孢菌素　B.第二代头孢菌素　C.第三代头孢菌素　D.第四代头孢菌素　E.第五代头孢菌素

X型题

　　2.关于第二代头孢菌素，以下说法正确的是　A.对革兰阳性性菌的作用较第一代强

　B.对厌氧菌和铜绿假单胞菌抗菌活性强　C.对绿脓杆菌无效　D.肾毒性比第一代增加

　　E.对多种β-内酰胺酶较稳定

【再次强调TANG】五代头孢的特点

G+菌

G-菌

对β-内酰胺酶

肾毒性

头孢菌素

第一代

强

弱

不稳定

大

第二代

不如第一代

增强

较稳定

较小

第三代

强，铜绿假单胞菌有效

高度稳定

基本无

第四代

稳定

无

第五代

超广谱——超完美（TANG）

第3节　其他β-内酰胺类抗菌药物

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点——机制与青霉素类相同。

107

代表药

特点（TANG）

1.头霉素类

头孢西丁、头孢美唑

与第二代头孢菌素类相似，特点：

对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定，且抗厌氧菌作用强。

2.碳青霉烯类

亚胺培南、美罗培南、

帕尼培南、厄他培南

抗菌谱最广——G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。

对β-内酰胺酶高度稳定。

可惜！

（TANG补充）

　　亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。

　　西司他丁、倍他米隆

　　——肾脱氢肽酶酶抑制剂。

　　亚胺培南+西司他丁=泰能。

3.单酰胺菌素类

氨曲南——氨基糖苷类的替代品。

窄谱，仅对需氧G-菌——肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌、大肠埃希菌、沙雷菌、克氏杆菌

4.氧头孢烯类

拉氧头孢

氟氧头孢

抗菌谱广——多种G-菌及厌氧菌。

对β-内酰胺酶稳定。

　立即小结TANG

头孢西丁、

头孢美唑

对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定，抗厌氧菌作用强。

XX培南

最广——G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。

氨曲南

氨基糖苷类的替代品。

窄，仅G-菌——铜绿假单胞菌等杆菌。

拉氧头孢、氟氧头孢

广——多种G-菌及厌氧菌。

（二）典型不良反应

　　1.过敏反应——皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。

　　2.维生素K缺乏症（低凝血酶原血症、出血倾向等）、维生素B族缺乏症状（舌炎、口腔黏膜炎、食欲减退、神经炎等）以及抗生素相关性腹泻——长时间应用可出现。

108

　　3.中枢神经系统严重不良反应——尤其是亚胺培南西司他丁可引起，如肌阵挛、精神障碍或癫痫发作。

（3）禁忌证—过敏及对其他β-内酰胺类药物有过敏性休克史者。

　1.头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用，可加重肾功能损害。

　2.头孢西丁、氨曲南、美罗培南、厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄。

　3.碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时，可导致后者血浆药物浓度降低，甚至引发癫痫。

　　1.头孢美唑

　　2.头孢西丁——肾毒性。

　　3.头孢米诺

　　4.拉氧头孢——应缓慢注射以减轻对管壁的刺激及减少静脉炎的发生。

　　5.氨曲南——与萘夫西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。

　　6.亚胺培南西司他丁——

（1）不能与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。

（2）适用于脑膜炎治疗。

　　7.美罗培南

　　8.厄他培南

练习版】

　　1.为了保护亚胺培南，防止其在肾中破坏，应与其配伍的药物是　A.克拉维酸　B.舒巴坦　C.他唑巴坦　D.西司他丁　E.苯甲酰氨基丙酸

【配伍选择题】

　　A.阿莫西林　B.亚胺培南　C.氨曲南　D.克拉维酸　E.替莫西林

　　2.可作为氨基糖苷类的替代品，与其合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌作用的药物是

　　3.对G+菌、G-菌、厌氧菌均有强大抗菌活性的药物是

　　4.对β-内酰胺酶有抑制作用的药物是

第四节　氨基糖苷类抗菌药物

　链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。

　一、药理作用与临床评价

　　（―）作用特点——抑制细菌蛋白质合成。

（1）起始阶段，与细菌核糖体30S亚基结合，抑制始动复合物形成；

（2）肽链延伸阶段，可使mRNA上的密码被错译，导致合成异常的或无功能的蛋白质；

　　（3）在终止阶段，可阻碍已合成的肽链释放，还可阻止70S核糖体解离。

　1.对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用——

　　【对比TANG】青霉素类、头孢类只针对繁殖期；

　　2.对G+球菌和G-杆菌均有明显的抗生素后效应（PAE）——【TANG】对比——青霉素类没有。

　　对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等常见G-杆菌的PAE较长。

　　3.抗菌谱广，除链霉素外对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均有良好抗菌作用，多数对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性；

对G-球菌、G+菌作用较差，但对金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用。

厌氧菌无效。

链霉素、阿米卡星——结核等分枝杆菌。

　　4.在碱性环境中抗菌作用增强。

胃肠道吸收差，用于治疗全身性感染时必须注射给药。

　　1.耳毒性——包括前庭和耳蜗神经功能障碍。

前庭损害表现为眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍；

耳蜗功能受损可引起耳鸣、听力减退甚至耳聋。

109

2.肾毒性——损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全等。

3.神经肌肉阻滞——造成心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而窒息死亡。

4.过敏反应——皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多，甚至严重过敏性休克，尤其是链霉素。

（三）禁忌证　1.对氨基糖苷类药过敏，或有严重毒性反应者。

　　2.奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。

（4）药物相互作用　1.与β-内酰胺类混合时可致相互灭活，故联合用药时应在不同部位给药，不能混入同一容器内。

　2.本类药之间联合应用时，可增加毒性反应。

　3.与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素联合应用，可能增加耳毒性与肾毒性。

2、用药监护

（一）用药前须知

（1）重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用。

（2）儿科慎用。

（1）浓度依赖型。

（2）具有抗生素后效应。

　　（3）具有首剂现象——细菌与药物首次接触时，能迅速被药物杀死，当细菌再次或多次接触同一种药物时，抗菌效果明显下降。

　　给药方法——静脉滴注20～30min最为常用。

每日一次。

（三）用药过程监护

　1.监测尿常规、肾功能、听力。

　2.老年患者肾功能有生理性减退，即使肾功能测定值在正常范围内，仍应采用较小治疗量。

　三、主要药品　链霉素

（1）结核病——初治病例，与其他药物联合。

（2）单用——土拉菌病（补充TANG——也叫兔热病，由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的急性传染病）；

与其他药联用——鼠疫、鼠咬热、布鲁菌病、腹股沟肉芽肿。

【口诀TANG：

链结鼠和兔】

　　（3）草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎——与青霉素或氨苄西林联合。

　庆大霉素——G-杆菌感染。

　　【注意事项】　1.不宜用于皮下注射。

　2.不得静脉推注——有抑制呼吸作用。

　阿米卡星【适应证】

（1）铜绿假单胞菌等G-杆菌；

葡萄球菌属所致严重感染。

（2）对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。

　　依替米星　大观霉素——“淋必治”

　【适应证】　用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈阴道炎和直肠感染，以及对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染。

　　儿童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用。

（1）不得静脉给药。

应在臀部肌肉外上方做深部肌内注射，一次注射量不超过2g（5ml）。

（2）本品稀释剂中含苯甲醇，可能引起新生儿致命性喘息综合征，故新生儿禁用。

（3）严重过敏反应——肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药，保持气道通畅，吸氧。

　（4）多数淋病患者同时合并沙眼衣原体感染，因此应用本品治疗后应继以7日疗程的四环素或多西环素或红霉素治疗。

　　A型题

　　1.氨基糖苷类药物的抗菌作用机制是　A.增加胞质膜通透性　B.抑制细菌蛋白质合成

　　C.抑制胞壁粘肽合成酶　D.抑制二氢叶酸合成酶　E.抑制DNA螺旋酶

　　2.氨基糖苷类抗生素的主要不良反应有　A.灰婴综合征　B.骨髓抑制　C.耳毒性　D.肝毒性　E.肾毒性110

　　B型题　A.庆大霉素　B.链霉素　C.大观霉素　D.多西环素　E.阿米卡星

　　3.与其他药联合使用抗结核病的药物是

　　4.口服可用于肠道感染的药物是

　　5.对淋病奈瑟