关节镜术后康复Word格式.docx
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这种术前康复的理念和方法在国外比较流行，尤其在一些关节韧带断裂重建手术前更为常用。
合理有效的术前康复可能对整个运动系统损伤的康复治疗过程可能产生决定性的影响。
术前康复最关键的目标在于：
恢复患者正常的关节活动度和力量，把粘连、肿胀、疼痛等症状尽可能地消除掉；
清晰了解保护性支具的正确使用（拐杖、夹板、护具/支具等）方法；
充分预习术后康复计划；
对于术后康复过程中的困难，做好充分的心理准备；
烟酒嗜好要提前加以控制（酒精和尼古丁对损伤的修复有阻碍作用）；
帮助患者掌握术后自我锻炼和恢复行走等生活技能的方法，为术后康复打下良好基础，做好充分准备。
大量实践证明，术前康复可改善患者的心理状态,提高术后早期肢体功能训练的效率,有利于患者早日康复。
术前患者康复状态越好，术中效果就越好，术后恢复得越快，并发症越少，术后康复过程会容易许多。
术前康复常应用于骨关节炎、半月板的撕裂、膝关节前/后交叉韧带（ACL/PCL）和内/外侧副韧带（MCL/LCL）撕裂、冈上肌撕裂、盂唇撕裂、肩关节撞击症、踝和足损伤等等。
在此，以膝关节前交叉韧带重建的术前康复策略为例：
（一）康复目标
1、患者教育
2、恢复正常ROM
3、正常步态
4、最大力量/功能
5、不需辅助用具上下楼
（二）注意事项
1、避免热疗
2、避免长时间站立/行走/减速和旋转运动
3、合并内侧副韧带损伤者，在治疗训练和功能活动过程中，避免外翻应力
（三）康复措施
1、KT1000检查
2、等速测试/功能测试/平衡测试
3、定制术后支具
4、穿卸教育
5、冷疗教育
6、渐进性步态训练
7、支具锁定0°
位，在可耐受范围内扶拐负重，部分负重
8、家庭计划：
术后康复教育
9、股四头肌训练
10、直抬腿练习（支具锁定0°
位）
11、髌骨松动
12、（垫毛巾）被动伸直
13、主动屈曲/助力下主动伸直90°
～0°
14、主动ROM和辅助主动ROM训练
15、渐进性抗阻力练习和功能活动
16、电刺激/生物反馈（肌肉再学习）
（四）手术指征
1、正常ROM
2、正常步态
3、无辅助上下楼
4、术后康复治疗中的独立能力
三、关节镜术后康复
（一）术后康复的主要内容包括:
1.围手术期康复（手术前、后关节评估，扶拐行走的训练，床边康复计划）;
2.关节活动度康复计划;
3.负重康复计划，肌力强度训练康复计划;
4.关节运动协调性/本体感觉康复计划;
5.核心稳定康复计划；
6.就竞技运动员而言，还包括运动员竞技能力康复计划。
（二）关节镜术后康复的作用:
1.改善关节循环；
2.促进损伤、修复组织愈合、改善软骨代谢；
3.恢复关节活动度；
4.训练肌力；
5.恢复本体感觉（位置觉、运动觉、抵抗感觉）；
6.恢复正常的核心肌力稳定作用等。
（三）关节镜术后康复的评估
康复评估不仅是关节镜外科临床研究的重要科学标准，也应该用于指导临床判断病情、确定手术适应证和手术方式的标准，是关节镜微创外科医师必备的基本科研和临床技能。
康复评估标准包括：
1.关节评分表评估
2.疼痛分量表（VAS评分）
3.等速肌力测试
4.肌电图检查
5.关节功能评定
6.平衡功能评定
7.核心肌力评估等。
三、关节镜术后康复程序
关节术后逐步康复程序主要包括：
减轻疼痛和肿胀；
恢复关节活动度和灵活性；
加强关节力量和协调性；
全面功能康复等。
（一）减轻疼痛和肿胀；
1、P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E
传统急性闭合性软组织运动损伤处理的中心指导方法PRICE及其改进法POLICE，也可应用于关节镜术后早期，目的是减少疼痛和肿胀。
它可以持续2天到2周，甚至更长时间，或更多取决于原发疾患和手术严重程度。
P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E原则包括Protection（P，保护），Rest（R，休息）/OptimalLoading（OL,最适负荷），Ice（I，冰敷/冷疗），Compression（C，加压包扎），Elevation（E，抬高患肢）。
（1）保护（P）关节免受进一步伤害，休息、避免负重,必要时使用拐杖,穿戴一个专用关节支具，它限制或允许关节某些方向的运动。
自粘绷带包扎也可完成术后早期关节加压、保护,同时允许一定方向和程度的关节运动。
关节镜术后支具的应用是关节微创外科领域又一项新技术，也是石膏技术的换代产品，不仅能达到可靠地固定关节的作用，还能根据康复计划的要求，适时调整关节固定的角度，并在康复训练中，确定相应范围的关节活动，安全、有效地训练关节活动度和动、静力稳定结构。
支具的应用，还使患者在手术后能够早期恢复工作，最大程度地减轻患者手术对其工作、生活的影响，以适应现代生活、工作节奏。
（2）休息（R）是必要的，韧带、软组织甚至骨的正常愈合需要一定量的应力，但康复早期过度活动将妨碍愈合。
在少痛或无痛的情况下应该尽快开始完全负重，但不应过早。
等长运动是静态的或不引起任何运动的锻炼。
在早期阶段,根据病情限制关节某些方向的运动，以免牵拉受伤的骨软骨和软组织/重建的韧带等。
（3）最适负荷（OL）是指用一个平衡、递增负荷的康复训练计划来替代PRICE中的制动休息（R），原理基于力学负荷刺激可以促进细胞的反应，继而可以加快组织结构的重塑。
从R（制动休息）到OL（最适负荷）的变化体现的是现代运动康复发展中的早期介入和个性化等最新理念。
而且越来越多的动物实验表明，机械力学负荷刺激可以增加某些关键蛋白的mRNA表达，如胶原蛋白Ⅰ和胶原蛋白Ⅲ等，这些关键蛋白与软组织的愈合密切相关。
但是我们需要在软组织愈合过程中寻找负荷（loading）和去负荷（unloading）之间的一个平衡--最适负荷，如果负荷过大，则可能导致二次损伤。
康复训练计划中的早期活动训练可以促进损伤部位的康复，它涵盖了康复训练中所有的机械力学干预手段，还包括一系列手法康复训练技术（manualtechniques）等。
早期康复中的OL可以通过加力或减力的方式来进行控制和调节。
抗阻力量训练是最典型的调整和控制OL的加力方式，阻力可以来自器械，还可以来自康复师的徒手技术，如肌肉能量技术、本体感觉神经肌肉促进技术等；
而OL的减力调节和控制方式则可通过传统制动休息（R）方法中使用的康复助行拐杖、肌内效贴和护具/支具等来实现。
（3）冰敷或冷疗（I）应该在整个康复过程中应用。
由最初的术后第一天每1～2小时冰敷15分钟，然后减少必要时一天4～5次。
冰敷不适直接接触皮肤上,因为这可能导致冰冻伤，使用裹着毛巾的冰袋或商用冰袋可以避免这种情况。
在术后急性期冰敷将进一步收缩血管,防止出血。
长期的好处包括减少疼痛和肌肉痉挛。
冰敷不应使用超过15分钟，长时间冷却的逆转效应将增加血液流动。
长时间的冷却也会引起神经损伤。
只要是有益，冰敷可持续使用。
只要到了康复平台期，治疗师可能会决定冷热交替进一步康复。
（4）加压包扎（C）将有助于减少和防止肿胀，术后可立即使用，加压不可过紧和时间过长,以阻碍血液循环。
充气或弹性加压支具可以提供温和的压力，在整个愈合过程中减少肿胀。
目前，一般认为绷带的加压包扎可以增加组织间歇的压力，减少损伤部位的血流量，从而减少出血和肿胀；
加压包扎可以在冷疗过程中或冷疗后进行。
（5）抬高患肢（E）提高腿将帮助损伤部位肿胀消退，可在冰敷时抬高患肢，并持续到冰敷结束后10分钟。
抬高患肢只适合于肢体远端的损伤，在损伤发生后24～48小时内，尽量将患肢置于高于心脏水平的位置，这有助于减少损伤部位的血流量，加速静脉血和淋巴液的回流，从而减轻肿胀和局部淤血；
但是由于血流的有效自动调节，受伤部位只有抬高到心脏水平30cm以上，才能减少血流；
抬高到心脏水平50cm以上时，血流量下降到80%；
抬高到心脏水平70cm以上时，血流量仍为65%。
因此，只有将抬高患肢和加压包扎结合才能有效降低损伤部位的血流量。
加压包扎和抬高患肢联合应用时，我们还应注意避免因包扎方法不当而造成损伤部位的血流阻断，继而造成损伤部位的缺血再灌注损伤，因此一定要注意检查皮肤的颜色、温度和损伤部位的感觉，确保绷带包扎没有压迫神经或阻断血流，保证损伤部位的血液灌注，而处理方法中的冷疗对缺血再灌注损伤也具有防治作用。
虽然加压包扎、抬高患肢这两大方法的临床实验研究依然很缺乏，但是如上所述，加压包扎（C）和抬高患肢（E）所带来的支持保护作用还是足够让C、E保留在整体方法中。
2.气压式血液循环驱动器（Airpressurebloodcirculationdriving）是一种间歇性气动装置，其原理是通过气泵向气袋内充气，压迫肌肉和血管，促进血液循环，改善局部组织氧供，促进代谢产物排出和增加血液回流，常用来治疗血管性疾病，以及创伤性肿胀等。
治疗术后肢体肿胀的原理是通过提高周围组织的压力抑制进一步的渗出，促进组织液经淋巴的回流和血液的静脉回流，从而达到消肿的目的。
研究显示，对术后肢体肿胀患者加用循环驱动仪辅助治疗，它使肢体渗出液明显减少，对外周感受器的刺激降低，患者的疼痛也随之减轻，为患肢进行必要的功能锻炼提供了良好基础，同时适当的运动还可促进水肿的消停，形成良性循环。
3.手法淋巴引流技术（Manuallymphaticdrainagetechniques，MLDT）为基于淋巴系统的结构,沿着特定的方向在皮肤上移动的一种轻微的按摩治疗技术。
70年代物理治疗学将该技术引进
结合其他物理治疗技术用来治疗淋巴水肿以及一般水肿的患者。
国外有学者认为MLDT作用的机制是：
促进淋巴循环；
加快组织废物的清除；
增强体液循环,以有利肿胀减退；
通过产生非按压性的状态来兴奋副交感神经同时降低交感神经的兴奋性。
Mahieu等报道MLDT疗效最佳证据，在运动医学和康复是特定于解决急性骨骼肌细胞损伤相关血清酶水平，以及减少急性关节损伤后水肿。
在临床上,使用MLDT治疗创伤及术后肢体肿胀具有显著的疗效,患者可以很快有消肿的感觉,与其他方法比较具有介入早、疗程短、疗效好的优点,并较好地预防DVT的发生。
4.中医药治疗中医学认为创伤及术后致患处经络受损,气血运行失畅,行伤而肿,《医宗金鉴》有“人之气血周流不息,稍有壅滞,即作肿矣”之说。
中医药外用治疗在临床取得较好的疗效。
创伤及术后多有局部气血不通,经络阻滞,而点按局部腧穴可疏通经络,促进肿胀的消退。
通过治疗某些特定穴位,可使局部毛细血管扩张,促使组织修复、加速血肿及水肿的消除和对致病痛物质吸收的作用。
针灸/针刺穴位可对血液的高凝聚状态和毛细血管形态及血流状态都有不同程度的影响,可调节新陈代谢,提高机体机能状态。
祖国中医药研究博大繁杂，在术后康复方面的应用仍需要更多的实验研究，以及更多循证医学的证据等。
（二）改善关节活动度
当肿胀消退,疼痛减轻，即可以开始下一阶段的关节活动度（ROM）的康复。
这意味着关节内组织已经达到一定程度的愈合，轻微的应力不会造成再次损伤。
1.术后早期活动度康复原则：
（1）保护修复的组织。
专用关节支具/护具使用，根据组织修复状况，确定相应范围的关节活动，安全、有效地训练关节活动度和动、静力稳定结构，适时调整关节固定的角度，如ACL重建术后2周内支具0°
固定位负重，到术后6周支具50°
固定位负重；
教育患者术后应避免的动作，减小术后疼痛和炎症反应，确保许可范围内的关节活动。
（2）谨慎选择关节活动开始时间。
区别不同关节、不同损伤修复/重建术后的恢复程度，选择术后第2天～第6周不同时间，开始早期进行关节被动关节活动训练和辅助下主动关节活动度训练。
未侵袭关节在术后第1～7天内即可开始活动，并可通过等长收缩训练手术关节的力量。
在此阶段，根据患者耐受程度逐步增加活动度，在不损伤修复组织和疼痛许可情况下，尽快达到全关节活动度。
对于大的损伤修复术后，如大的肩袖撕裂、关节囊/盂唇修补、交叉韧带重建等，不宜过早进行主被动的关节活动，建议采取延迟康复治疗方案，关节活动推迟到术后4～6周，甚至更晚。
（3）活动范围的限制。
考虑手术技术、修复组织的条件、损伤的大小和部位，不同关节损伤术后的活动时机、角度和方向也会有不同限制。
良好的组织条件可以提供可靠的修复，相较于组织条件差的脆弱修复，可以采取较为激进的康复进度。
组织条件受多因素影响，包括类风湿关节炎、糖尿病、陈旧损伤、既往手术史、反复的局部注射和长期激素应用史
，都将增加缝合处撕裂的风险。
如冈上肌较小的撕裂可以允许早期的肩关节内外旋运动，然而累及全肩袖的大的撕裂则将延缓甚至限制旋转活动到术后7周。
再如ACL重建术后2周内主动屈曲/被动伸直训练，而PCL重建术后早期则要求辅助下主动伸直/被动屈曲训练等。
ACL和PCL同时重建术后，膝关节主被动屈/伸活动度则均需要受到限制，并推迟开始活动时间至术后4-6周。
术后关节活动度的训练应该遵循先被动后主动、先由小角度后至全关节活动度的渐进性原则。
2.关节活动度训练的常用方法
（1）被动关节活动度训练：
由治疗师或患者自己用健肢协助的关节活动度训练。
在运动创伤的康复中主要应用于关节僵硬、关节疼痛明显及关节粘连术后的患者。
在不引起病情加重或不加重疼痛的情况下进行，范围尽可能接近正常最大限度的活动，动作要轻柔、速度缓慢。
（2）关节松动术：
是通过治疗师进行操作的一类被动关节活动度训练方法，以缓解关节疼痛，维持或改善关节活动范围的手法。
其基本于法有：
1）摆动:
固定关节近端，关节远端作往返运动，如关节的屈、伸、收、展、旋转，属生理运动。
2）滚动:
屈曲关节两个关节面发生的位移为滚动，滚动同时伴随关节的滑动和旋转。
3）滑动:
平面或曲面关节发生的关节面侧方移动，为一块骨在另一块骨面上的运动。
4）旋转:
移动骨围绕静止骨关节面做圆周旋转。
旋转常同滚动、滑动同时发生。
5）分离和牵拉:
外力与关节面成直角位移时为分离。
外力沿骨的长轴方向使关节位移时为牵拉。
（3）助力运动关节活动度训练：
当患者主动力量不够或有疼痛时，由治疗师通过滑轮和绳索装置、棍棒等简单器械，或患者用健肢施加辅助力量进行关节活动度训练，兼有主动运动和被动运动的特点，其所加助力要随肌力增加而逐步减少。
如肩袖修复术后，根据患者耐受情况开始使用绳索和滑车被动上举，同时仰卧位使用对侧上肢辅助被动过顶上举等。
（4）主动关节活动度训练：
主动关节活动度训练是采用徒手形式或利用简单的辅助器械如体操棒、肋木、绳索滑轮装置等进行锻炼。
有条件时还可采用水中运动，以利用水的浮力和温度的作用，使动作更易完成。
（5）持续牵引关节活动度训练法：
按胶原纤维在载荷牵伸下可以发生弹性延长和塑性延长的原理。
对关节进行持续一段时间的重力牵引，使孪缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长以恢复关节活动度。
对于出现肌肉孪缩所致的关节活动度受限及关节活动受限刚出现的关节功能恢复效果明显。
牵引治疗应在先采用蜡疗、超短波等热疗方法使局部温度上升后再进行，应在患者肌肉完全松弛的状态进行，不能超过患者疼痛的耐受范围。
（6）持续被动活动仪（continuouspassivemotion,CPM）：
连续被动活动仪由加拿大著名骨科医师Salt发明。
可以提供可控制角度、速度、持续时间，并围绕着与关节运动轴心相一致的机械运动装置，能够做到缓慢持续而逐渐增加膝关节的活动度，可以使纤维化的组织在持续的张力下逐渐松弛，
可以防治关节伤病及制动引起的关节孪缩、粘连，促进关节软骨再生和关节周围软组织的修复，还有改善血液循环、消除肿胀和疼痛的作用。
可用于肩、肘、髋、膝、关节关节的术后被动活动度练习，可持续应用早期至晚期康复全过程。
根据患者术后疼痛和损伤组织修复状况，选择CPM每天两到三次进行，每次20min—60min，由小角度活动开始逐渐增加至最大范围，并适时开始联合主动活动度训练。
（7）物理疗法（Physicaltherapy，PT）：
PT是一种预防、治疗、及处理因疾病或伤害所带来的动作问题的医疗专业，用于修复损伤和改善关节活动度和功能，评估生活质量,诊断和物理干预（使用机械力和运动疗法），它是由物理治疗师和物理治疗师助理来完成。
除了临床实践活动,物理治疗专业还包括研究、教育、咨询和管理等内容。
在许多环境中,物理疗法可与其它医学或康复治疗,包括作业疗法（Occupationaltherapy，OT）联合应用。
治疗的目的是缓解疼痛、增进循环、预防和正确采集，将肌力、关节活动范围和协调性进行最大的恢复。
在PT师的指导下进行肌肉力量训练、关节主被动活动度训练是非常必要。
（三）力量和协调性练习
1.力量练习当疼痛许可时，关节的力量增强练习就可以开始了。
术后早期以等长运动训练为主，早期负重，早期活动度练习；
中期以等张运动训练、轻负荷抗阻为主，强化活动度练习，及平衡练习；
后期以抗阻练习为主，增强能力，强化功能性练习，以早日恢复正常功能。
每天肌力训练的组次可逐渐增加到术前或受伤前正常水平。
在进行肌力和负重锻炼时，自粘绷带包扎或关节支具/护具提供压力和支持仍是有益的。
（1）肌力训练的目：
防治失用性肌萎缩，特别是肢体制动后的肌萎缩；
防治因肢体创伤、炎症时疼痛所致反射性地抑制脊髓前角细胞引起的的肌萎缩；
促进神经系统损害后的肌力恢复；
增强肌力，加强关节的动态稳定性，以防止关节损伤及退行性改变。
（2）肌力训练的原则：
1）超负荷原则：
肌力训练负荷量应超过现有水平，并随着时间逐步增加，递增速度为5%。
肌力训练达到较高水平、特别是接近极限水平时应降低负荷增加的速度或程度。
2）特异性原则：
肌力训练要针对特定的肌肉或肌群治疗，所以要掌握肌肉的解剖与功能，选择正确的动作与方法，才能达到目的。
3）闭链运动（closedkinematicchain，CKC）为主的训练方式：
CKC可使数个关节同时运动，刺激关节本体感受器，产生肢体的运动和保护性反射弧活动，有利于保护修复的关节韧带，CKC中多平面和加速减速运动接近肌力专业训练的运动形式，既加强了协同肌也加强了对抗肌，能充分训练关节整体的协调性和促进关节本体感受器功能恢复，从而促进关节的稳定性，所以，在康复早期，通常认为CKC运动比开链运动（openkinematicchain，OKC）训练能获得更多的关节功能康复的效果。
在康复后期强化肌力的训练中，肌肉爆发力的训练可选择OKC。
（3）肌力训练方法：
肌力为1～2级时，采用肌肉电剌激疗法及肌电生物反馈电刺激疗法。
肌电生物反馈电剌激疗法是通过肌电图表面电极拾取肌肉主动收缩时的肌电信号，加以放大并转化为病人可视的曲线或声响后，借助视觉及声响产生正反馈调节作用，促进肌肉收缩。
有研究证实：
渐进抗阻练习结合肌电反馈电刺激训练法是一种有效的肌力恢复的结合疗法；
术后早期应用神经肌肉电刺激，可以有效地预防自体腘绳肌腱重建ACL术后腘绳肌肌力的下降以及电机械延迟；
运用负荷加上同步肌肉电刺激可有有效增强肌肉最大力量,但随着运动角速度的增大,增强的效果越发不明显，同步肌肉电刺激可以有效增加肌肉做功效率,在不同角速度下均有较明显的提高；
肌肉动态力量训练中辅以电刺激，能有效地提高肌肉力量，并对骨骼肌ＦＴ％（快肌纤维百分比）有显著性影响。
肌力为3～4级时，进行抗阻肌肉训练。
在抗阻练习中肌肉通过承受较大的阻力，以增加肌纤维的募集率，从而促进肌力较快地增长。
运动创伤引起的肌肉功能障碍，肌力多在3级以上，所以抗阻训练是在运动创伤后/关节镜术后康复治疗的主要肌力训练方法。
抗阻肌肉训练包括等长抗阻训练和等张抗阻训练。
1）等长抗阻训练：
利用肌肉等长收缩进行肌力训练。
等长训练操作简便，可在运动创伤或手术后肢体被固定的等情况下进行。
术后早期即可进行等长肌力练习，如股四头肌的等长收缩练习、直腿抬高训练等，等长运动意味着关节抗重力/阻力训练时不产生手术关节的运动。
等长训练具有防治肌肉萎缩、消除肿胀、剌激肌肉肌腱本体感受器的作用；
且不需要特殊仪器，容易操作，便于床上或家中运动。
有研究发现，一次持续6s、强度为最大收缩的2/3以上的等长练习即可显著增强肌力。
由于等长训练是一种静力性练习，主要增强静态肌力，对增强整个关节活动的肌力作用较弱，等长训练增强肌肉耐力作用不明显，对改善运动的精确性、协调性也无明显帮助。
2）等张抗阻训练：
利用肌肉等张收缩进行的抗阻训练方式。
用等张训练增进肌力的关键在于用较大阻力，以求重复较少次数的运动即可引起肌肉疲劳，即大负荷少重复的原则。
随着损伤修复组织的愈合，可逐渐开始等张肌力练习，如肩关节镜术后13周及以后，患者开始肩胛带和肩袖肌力训练计划，使用Thera-Band
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