放射科管理制度Word文档格式.docx

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X线摄影条件是否合适;

体位是否标准;

胶片尺寸和图像放大比例是否统一;

不同时期检查的图像放大比例前后是否一致;

CT和MRI成像质量。

此外,还需统计影像质量优良率;

分析不合格片和差级片原因,根据图像质量缺陷,对每一个成像环节进行核査,找到导致图像质量缺陷的原因,分析评价结果,并提出持续改进措施。

4.根据诊断报告的书写规范要求,每月抽查1次诊断报告的书写质量,统计诊断报告优良率,发现诊断报告书存在的缺陷,并提出改进意见,不断提高影像诊断水平和诊断正确率。

5.重视影像检国过程各个环节的质量控制

（1）放射科登记人员:

核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病历号、检查目的和要求,核实收费,正确登记编号,或将所有资料输人电脑,发放诊断报告时要再次核对。

（2）检查技术人员:

首先按顺序开机,检查设备是否完好,仔细核对申请单、检查目的和要求,当目的和检查要求不清时,主动与临床开单医师联系核对被检者信息准确无误后进行检査。

完成检查后要观察影像质量是否良好,是否符合临床申请要求和影像诊断要求

（3）诊断医师:

核对检査目的和要求,核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一,观察影像质量是否符合诊断要求,诊断报告书写完成后应再次检查相关信息

6.技师或医师日常工作中发现质量问题应及时逐级上报,上级技师或医师要及时处理如质量问题较多,或出现严重质量问题,应及时由影像质量管理工作小组研究解决

7.定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比,统计影像诊断与临床诊断的符合率、分析误诊、漏诊原因,不断总结经验,提高诊断的正确性,随访工作每年,一般不少于6次

三、放射科质量与安全管理制度

医疗质量和医疗安全是放射科工作的核心,放射科工作量大,检查设备多,容易忽视检查环节和诊断细节,造成不同程度的技术和诊断缺陷,基至造成误诊或漏诊,放射科的医疗安全问题涉及多个方面,为保障患者的医疗安全,要落实以下各个二作环节的管理。

1.科主任、医疗技术骨干和护理人员组成科室医疗质量和医疗安全管理小组。

设立科室质量管理员,由其负责科室医疗质量和医疗安全管理的具体工作。

2.制订科室医疗质量与医疗安全工作方案、教育与培训计划和质量与安全目标。

三级医院大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%;

放射诊断与手术病理诊断符合率:

三级甲等医院≥94%,三级乙等医院≥92%,二级甲等医院≥90%。

3.制订不良事件报告制度、医疗差错事故防范及其报告和处置流程。

4.人员保证:

放射科工作人员的资质必须符合准人要求,独立从事放射诊断操作的要求必须具有执业医师资格,二级以上医院签发放射科诊断报告的至少为主治医师。

技术人员必须具有中专学历或已经取得放射科技师资格,护士必须具备执业护士资格,独立操作CT。

MRI或DSA等乙类大型放射科设备必须具备相应上岗证。

5.设备准入和安全保证:

依法取得《放射诊疗许可证》和《大型医用设备配置许可证》,放射科各种设备性能必须通过技术监督部门的检查后方为合格。

X线设备检查辐射剂量在允许范围内。

检查机械装置安全性能是否良好,应检查环境是否安全。

6.落实放射科核对制度,抓好各环节管理,避免出现差错。

控制影像成像质量和诊断质量,减少误诊,避免漏诊。

7.制订危重病处理预案和发生对比剂不良反应时的处理流程。

放射科应配备必要的抢救药品、抢救设备和抢救用品。

8.放射科工作人员要熟悉危重病处理和对比剂不良反应的处理流程。

具有应急处理能力,并定期进行应急处理能力培训和演练。

9.严格掌握放射影像检查适应证和注意事项,熟悉各种放射科设备特性对患者的风险,尤其要加强MRI检查前的安全评估。

10.制订辐射应急预案和停电停水应急处理预案,防止意外伤害

11.制订网络信息故障应急预案、保证医疗信息资料的完整性以及网络信息故障修复过程中的正常工作。

12.对放射科的医疗质量、医疗安全管理应做到经常性的检查督导,随时发现医疗安全隐患并及时整改。

四、导管室管理制度

1、严格执行各项规章制度和操作规程

2、DSA设备须由具备资质的专业技术人员按操作程序进行操作

3.做好患者的辐射防护,无关人员不得在检查室内逗留,如必须要有家属或医务人员陪同者、则要做好相应的辐射防护工作

4.技术操作参数,如造影程序、对比剂的总量以及高压注射器注射的流量等须在医生的指导下予以设置

5.DSA设备未经导管室技师许可,其他人员不得随意操作

6.DSA设备应每周保养一次,做到干净、清洁和卫生

7.在导管室工作的工作人员,均须严格遵守无菌操作原则,保持室内肃静和整洁

8.进人导管室见习或参观须经有关部门批准,未经同意,见习者和参观人员不得在房间内随意游走和出人。

9.入室人员均须戴口罩、帽子、穿白大衣、套鞋套或换室内鞋

五、综合读片和疑难读片讨论制度

1.设立专用的读片室或兼用读片室,最好配有投影设备或大屏幕显示器。

2.放射科医师在日常诊断工作中遇疑难病例应提交科室进行疑难病例讨论,博采众长。

从而体现科室的综合诊断水平。

3.科主任或高年资医师每天应组织全科医师、进修医师和实习医师进行读片。

4.读片的医师应提前收集病史,准备读片内容。

5.读片医师应汇报病史,分析影像,得出初步结论、并提出需解决或存在的疑问。

6.参会医师进一步分析病例,综合各种影像信息,结合临床资料,做出统一诊断结论。

如诊断有较大分歧,由科主任或高年资医师作归纳,提出科室讨论后的诊断意见。

7.记录读片讨论结果,诊断报告要体现科室综合读片意见。

疑难病例应进行随访,随访结果可以在下一轮疑难读片时公布。

8.对疑难介入手术病例应举行疑难读片,必要时进行多科室讨论,以便制订最佳的手术方案,从而保障介入治疗患者的安全。

9.推荐定期或不定期与相关科室联合读片,以提高诊断水平。

六、病例随访制度

1.对放射科诊断报告应进行对照随访,以统计影像诊断的正确率。

2.由相关医师分工负责对手术患者进行追踪随访并作记录,或每周安排人员负责对手术患者进行追踪随访、信访收集患者病情转归情况。

3.有手术病理结果的、应及时记录;

无手术病理结果的,可以对照出院记录或通过电话、

4.定期进行手术随访结果的讨论,尤其是对诊断不符合的病例,应通过分析讨论,不断提高诊断水平。

七、设备维修保养制度

1.由设备使用人员进行维护和保养。

专职人员负责对设备进行定期校正与维护,毎台设备的维护与保养工作应落实到人,要求设备的运行完好率≥95%

2.每日开机前确保机房环境条件（温度、湿度等）符合设备要求,开机后先检查设备是否正常,有无提示错误等、如有异常或报错,必须先予以排除。

3.严格遵守设备操作规程,使用中若遇利异常情况应立即切断电源,并请机修人员检查和维修。

4.在使用C丁前应先预热球管后才能工作。

在使用MRI前应先查看液氮和氦气存储情况。

5.每日工作完后,及时清洗设备上的脏物和血迹等。

6.每日记录设备运行状况。

7.待维修的设备应放置警不告知,以避免误操作。

8.设备须定期维护并要做好记录,设备供应商对设备的检修维护须有留底。

八、导管室消毒隔离制度

1.严格执行无菌操作规程。

2.设专人负责管理,术前必须穿手术衣,戴口罩、防护眼罩和帽严以及消毒洗手（按外科手术洗手规程）。

3.凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用,一次性使用导管不得重复使用。

4.国家药品监督管理部门审批的医用产品,其说明书未规定一次性使用的物品如要重复使用,应按去污、清洗和灭菌的程序进行处理。

5.每天用含氯消毒液擦拭物体表面。

6.每台介人手术结束后,应作好终末消毒,及时处理医疗废物,将医疗污染垃圾扔人专用污物袋按规定统一处理。

传染病患者所用用品必须与普通患者分开放置、使用和处理。

7.设专门的无菌物品存放室,无菌物品存放符合院感规定。

8.每天常规进行1次空气消毒,必要时随时消毒,并记录在册。

每月进行1次空气培养,如不合格时,应立即查明原因并进行消毒处理。

9.每月监测:

手指、空气、消毒液、操作台和医用器材。

10.机房应定期通风,以保持室内空气清洁。

九、进修、实习医生管理制度

1.专人负责进修、实习医生的管理,制订合理的进修实习计划

2.进修、实习医生必须遵守医院及本科室的各项规章制度,按科室安排进行政治和业务学习,积极参加医院的全院性的业务学习,增长临床知识

3.进修、实习医生在上级技师指导下参与技术操作,学习各种影像检查技能,未经汗可,不得独立操作放射科设备

4.上级医师负责指导进修、实习医生影像诊断报告的书写,其书写的诊断报告应经上级医师审阅及签字方可发出

5.定期安排进修医生、实习医生上课、以提高进修医生、实习医生理论水平。

6.进修、实习医生必须参加放射科早上综合读片和疑难读片会议,以提高进修医生、实习医生的膜片分析能力。

7.定期进行理论和实践考核,进修医生、实习医生结业前应作自我鉴定,并接受结业考核。

8.建立进修、实习医生请假制度,3天以内应经科主任批准。

3天以上应经科主任同意并报科教科或医教科审批。

十、放射科危急病报告制度

本文所指的危急病是指在放射科影像检查中意外发现的（临床已经诊断的除外）,如不给予患者迅速有效的处理,可能危及患者生命或引起严重不良后果的一类疾病

（一）放射科需要报告的相关危急病

1.急性脑干出血、脑疝。

2.颈、胸段脊柱爆裂骨折和（或）脱位。

3.张力性气胸。

4.肝、脾、肾等器官破裂。

5.绞窄性肠梗阻。

6.消化道穿孔。

7.急性主动脉夹层。

8.急性肺动脉栓塞。

9.气管异物、损伤引起的呼吸困难。

（二）危急病报告流程和要求

1.电话通知。

按照顺序,确保1人接到通知。

顺序:

开单医师、值班医师和护士（工作时间;

主班护士。

非工作时间:

值班护士）。

2.网络通知。

有条件时开启网络短信通知,并要求被通知人回复。

3.危急病报告记录。

其包括检查日期、患者姓名、住院号、床号、检查结果、通知方法、通知时间、报告人和收到报告者。

十一、放射科介入诊疗管理制度

为确保介入诊疗的医疗质量,保障医疗安全,对于其他临床科室的患者由放射科介入诊疗医师实施介入诊疗的、作如下管理规定。

1.介入放射诊疗由放射科统一管理,放射科主任为责任管理者。

2.从事介入放射诊疗者必须取得执业医师资格证、能独立实施介入放射诊疗,医师准入资格符合国家卫生计生委介入诊疗技术管理规范的要求。

3.放射科介入诊疗医师和主管医师共同决定治疗方案、介入诊疗手术由介入诊疗医师负责。

疑难病例的介入诊疗应山副上任医师以上人员决定治疗方案,三级以上介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院介人医师

决定,术者由具有副主任医师以上专业处术职务任职资格的本院介入医师担任。

4.临床医师开具介入诊疗会诊单,由放射科主治医师以上人员进行会诊。

5.严格把握介入诊疗适应证,恶性肿瘤的介入诊疗必须以病理诊断或典型影像诊断及结合典型临床诊断为治疗依据。

6.介入诊疗医师术前要与家属谈话,记录谈话内容,说明可供选择的治疗方案,介入手术目的、手术经过、预后、术后注意事项、不良反应及其预防和处理方法,谈话医师和患者或家属应共同签署知情同意书。

7.介入放射诊疗室必须建立严格的管理制度和消毒灭菌制度,介入放射诊疗的器械消毒灭菌必须遵照医院内感染管理的要求,使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材,不得违规重复使用一次性介入诊疗器材

8.建立外周血管介入诊疗器材登记制度,保证器材来源可追溯,在介入诊疗患者住院病历的手术记录部分中留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件,严格执行国家物价、财务政策、按照规定收费。

9.介入诊疗过程中必须注意术者和患者的X线防护,避免不必要的照射,实施血管内介入诊疗必须有造影记录。

介入诊疗过程中治疗方案的变更应及时与经管医师协商,并取得患者或家属的知情同意。

10.危重患者的急诊介入诊疗应有经管医师陪同

11.介入诊疗结束后应及时做好介入手术记录,包括介入治疗过程、术中所用药物及痫无不良反应等。

术后告知患者注意事项。

12.介入诊疗术后的医嘱由介入诊疗医师与经管医师共同协商决定

13.如有留置导管,应由介入诊疗医师拔除或经协商后由经管医师拔除

14.做好介入诊疗病例的术后随访、疗效追踪及统计资料的保存,以不断提高介入治疗的工作质量。