四个能力建设常用表格记录示例.docx
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四个能力建设常用表格记录示例
表1
单位定期防火检查登记表
被检查部门
时间
部门负责人
部门管理人
监督检查内容和情况
检查内容
具体部位
检查情况
合格
不合格
不合格原因
责任人
消防
通道
安全
出口
消防车通道
疏散通道
防火间距
安全出口
封闭、防烟楼梯间
防火门
用火
用电
管理
用火、用电情况
燃气用具、管路
电器产品、线路
消防
控制室
值班操作人员
自动消防设备运行情况
消防联动控制设施运行情况
消防电话
主、备电源
消火栓系统
消火栓
启泵按钮
屋顶试验消火栓
水泵结合器
自动
喷水
灭火
系统
报警阀组
末端试水装置
水流指示器
火灾
报警
系统
报警探测器
警报装置
报警控制器
手动报警按钮
消防联动控制器
消防
供水
设施
消防水泵
水泵控制柜
屋顶消防水箱
压力储罐
稳压泵
消防水池
其他
设施
设备
气体灭火系统
泡沫灭火系统
防排烟设施
灭火器
防火卷帘
应急照明
疏散指示标志
应急广播
消防知识掌握情况
重点工种、部位操作人员
员工
其他
情况
消防安全标志设置管理
重点部位管理
易燃易爆危险品管理
防火巡查情况
隐患整改情况
其他
备注
主要写明对不合格情况的处理、整改情况。
表2单位每日防火巡查记录表
巡查人：
主管人：
月日
巡查时间
巡查情况
用火、用电情况
安全出口
应急灯
疏散指示标志
消防设施
器材
防火门
防火卷帘
重点部位人员
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
注：
1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。
2、第次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。
对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。
3、公共聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，其他场所应加强夜间防火巡查。
4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。
表3
火灾隐患整改通知书
编号：
［ ］第 号
：
年月日检查时，发现你部门（岗位）存有下列火灾隐患，你部门（岗位）应于XX日内（立即）整改完毕。
整改期间要确保消防安全，整改完毕后报XX部门（消防归口管理部门）。
年 月 日
部门（岗位）责任人（签字）：
此表一式两份，一份交整改部门，一份由消防归口管理部门存档。
表4
单位消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表
项目
部位
数量
时间
负责人
检测维修单位
检测维修人
自动
报警系统
自动
灭火系统
电气线路
燃气管路
灭火器
消火栓
水泵接合器
消防水泵
……
注：
单位可根据实际确定表中检测、维修项目，其中黑体部分每年至少检测一次。
灭火器应分批检测维修。
表5
单位灭火和应急疏散预案
部位
灭火应急
救援组织
总指挥
灭火行动组
组长
成员
通讯联络组
组长
成员
疏散引导组
组长
成员
安全救护组
组长
成员
报警和接警
处置程序
应急疏散组织程序和措施
扑救初期火灾的程序和措施
通讯联络程序和措施
安全救护程序和措施
表6
单位灭火和应急疏散预案演练记录
部位
时间
总指挥
演练内容
参加部门及人员：
演练情况总结：
表7
单位员工消防知识技能培训登记表
培训日期
培训机构
培训内容
姓名
所在岗位
本人签字
培训成绩
表8单位消防控制柜运行每日登记表
日期
值班
时间
值班人
巡检、联动运行情况
报警性质
原由及处理情况
火警
误报
故障
漏报
正常
故障
部位
确认人
部位
确认人
部位
确认人
部位
确认人
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
本表由值班人员如实填写。
表9单位动火审批单
[2012]号
动火等级
动火地点、部位
安全处理措施：
动火现场监护人:
允许动火时间：
从时分至时分签字：
执行动火单位：
动火人：
动火部位岗位意见：
签字：
动火部位部门意见：
签字：
消防归归口管理部门意见：
签字：
消防安全管理人意见：
签字：
此表一式两份，一份由防火部门留存，一份交执行动火单位。
表10
单位消防安全制度登记
制度名称
建立或修订时间
执行情况
关于明确消防归口管理部门
和各岗位消防责任人的通知
关于印发消防安全管理制度的通知
消防安全教育、培训制度
防火巡查、检查制度
安全疏散设施管理制度
消防（控制室）值班制度
消防设施、器材维护管理制度
火灾隐患整改制度
用火、用电安全管理制度
易燃易爆危险物品
和场所防火防爆制度
专职和义务消防队组织管理制度
灭火和应急疏散预案演练制度
燃气和电气设备的检查和管理制度
消防安全工作考评和奖惩制度
……
表11
单位清场记录
清场时间:
部门负责人:
清查部位
部位负责人
火源管理
电源管理
交接时间
无遗留火种
用火设备
已断无关电源
未断电源
清场断电
情况
单位清场记录
清场时间:
部门负责人:
清查部位
部位负责人
火源管理
电源管理
交接时间
无遗留火种
用火设备
已断无关电源
未断电源
清场断电
情况
此表每日营业结束后,由部位负责人对本岗位清查填写并交部门负责人审核后，交安全管理部门。
其中用火设备、未断电源要写明清场后仍使用的用火用电设备、设施。
表12
单位基本情况表
单位名称
单位地址
建筑面积（m2）
耐火等级
消防安全责任人
联系电话
消防安全管理人
联系电话
建筑层数
建筑高度（m）
消防供电负荷等级
*□一级□二级□三级
各层使用情况
生产、储存、使用物品名称、类别、数量
消防设施
情况
消防设施
情况
楼梯间
*□有□无
□敞开楼梯间数量□封闭楼梯间数量
*□防烟楼梯间数量□室外楼梯间数量
火灾自动报警系统
*□有□无
报警形式：
*□控制中心报警□集中报警□区域报警
温感探头数量：
烟感探头数量：
可燃气体探头数量：
红外光束探头数量：
火焰探测器数量：
缆式线型定温探测器数量：
喷淋自动灭火系统
*□有□无
系统形式：
*□水□泡沫□气体喷头数量：
喷淋泵数量：
喷淋泵参数（型号：
，流量：
，扬程：
湿式报警阀组组型号：
泄压阀数量：
泄水压力：
型号：
通风空调和防排烟系统
*□有□无
排烟风机数量：
排烟风机排烟量：
m3/H排烟防火阀数量：
正压送风风机数量：
正压送风风机送风量：
m3/H防火阀数量：
通风空调风机数量：
自然排烟口数量及面积：
m2（位于商场）
消火栓系统
*□有□无
室内消火栓数量：
室外消火栓数量：
消火栓泵数量：
消火栓泵参数（型号：
，流量：
，扬程：
水泵结合器数量：
水泵结合器型号：
泄压阀数量：
泄水压力：
型号：
消防水源
*□有□无
*□市政供水：
市政供水管径：
条数：
*□消防水池：
消防水池容积（m3）：
防火门
*□有□无
等级：
□甲级数量：
*□乙级数量：
□丙级数量：
防火卷帘
*□有□无
数量：
灭火器
*□有□无
类型：
数量：
应急照明
*□有□无
形式：
*□蓄电式数量：
□独立供电式数量：
疏散指示标志
*□有□无
形式：
*□蓄电式数量：
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