中国甲状腺结节与甲状腺癌诊治指南Word格式文档下载.docx
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甲状腺次全切除即切除大部份甲状腺组织，只保留>
1g的甲状腺组织或后被膜；
甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<
1g的组织；
全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残余。
全/近全甲状腺切除此术式应慎重利用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具有甲状旁腺、喉返神经保留手术技术。
内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容成效，可作为良性甲状腺结节的手术手腕之一。
应慎重选择手术适应症，经常使用的内镜甲状腺手术径路有：
胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。
但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平稳，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。
3-2-3术后处置
手术医治后，应观看手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情形。
研究说明，甲状腺手术体会丰硕（年甲状腺手术量超过100例）的医生，术后并发症的发生率较体会较少者明显降低。
手术由于切除部份或全数甲状腺组织，因此有发生甲状腺功能消退的可能，伴有高滴度甲状腺自身抗体者更易发生。
因此，术后应当按期检测甲状腺功能，如发觉甲状腺功能消退，应及时给予左旋甲状腺激素（L-T4）替代医治。
建议由通过良好的专科培训或甲状腺手术体会丰硕的医生实施手术。
手术后发生甲减的患者应进行左旋甲状腺激素（L-T4）替代医治。
二、分化型甲状腺癌（DifferentiatedThyroidCarcinoma,DTC）
DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。
其中，甲状腺乳头状癌（PapillaryThyroidCarcinoma,PTC）约占85%，甲状腺滤泡癌（FollicularThyroidCarcinoma,FTC）约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。
一样来讲，PTC和FTC的分期、预后均相似。
DTC的某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、侵袭血管及远处转移，这些亚型包括PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型和FTC的普遍侵润型等，整体复发率高、预后相对较差。
因此临床上应依照合理的危险分层，细化外科处置原那么，不可一概而论。
低分化型甲状腺癌（（poorlydifferentiatedTC），此类肿瘤容易显现大范围的肿瘤坏死和肿瘤细胞核有丝割裂，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前分化型甲状腺癌医治的难点之一。
DTC医治方式包括手术医治、术后放射性碘消融医治和TSH内分泌抑制医治。
其中，手术医治是DTC最重要手腕，直接阻碍着本病的预后及进一步医治方案。
而个体化医治、综合医治将成为分化型甲状腺医治的整体进展趋势。
1.DTC的手术医治：
1-1甲状腺切除范围的需要考虑哪些因素？
需要考虑因素
DTC的手术方式要紧包括全/近全甲状腺切除术及甲状腺叶+峡叶切除术。
甲状腺全切除术需要考虑以下因素：
年龄小于15岁或大于45岁；
单灶或多灶；
肿瘤大小；
有无侵犯周围组织；
有无家族史或甲状腺癌综合征；
幼年有无放射线接触史；
和性别、年龄等危险因素。
依照患者危险分层确信切除范围：
高危人群行近全/全切除术，低危人群行腺叶及峡叶切除术
1-1-1甲状腺全切术或近全切除术的益处
1.一次性医治多灶性病变
2.通过Tg的监控，有利于监控肿瘤的复发与转移
3.有利于术后131I的消融医治
4.减少甲状腺肿瘤复发及再次手术的风险
5.准确评估患者危险分层
1-1-2甲状腺全切术或近全切除术的短处
1.永久性甲减
2.甲状旁腺功能损伤概率增大
3.喉返神经损伤概率增大
1-1-3分化型甲状腺癌全切术或近全切除术的绝对适应证
1.幼年有颈部放射史
2.原发灶>
4cm
3.多灶性分化型甲状腺癌
4.不良的病理亚型，FTC中的普遍侵润型
5.远处转移
6.双侧颈部淋巴结转移
7.腺外侵犯
1-1-4甲状腺全切术或近全切除术的相对适应证
肿瘤直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或对侧归并甲状腺结节者。
1-1-5甲状腺腺叶+峡部切除术的益处
1.有利于甲状旁腺功能爱惜
2.减少喉返神经损伤概率
3.有利于部份甲状腺功能的保留
1-1-6甲状腺腺叶+峡部切除术的短处
1.可能遗漏对侧甲状腺内微小病灶，部份患者需要再次手术
2.不可能充分利用Tg进行分化型甲状腺癌的随访与监控
3.如需行131I医治还需要再次手术切除残留的甲状腺
1-1-7甲状腺腺叶+峡部切除术的绝对适应证：
单侧分化性甲状腺癌，肿瘤≤1cm、低危组、单一病灶、腺内型、无幼年头颈部放射线接触史和颈部淋巴结转移；
甲状腺癌家族史
1-1-8甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证：
单侧分化型甲状腺癌，肿瘤原发灶为单发、T1-T2期，低危患者，甲状腺滤泡癌病理为微小侵润型者
1-2DTC手术中，颈部淋巴结的处置
中央区淋巴结打扫范围：
打扫范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。
侧颈淋巴结打扫范围：
打扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括Ⅱ-Ⅴ区淋巴结及软组织。
国际颈部六区分区法
1-2-1中央区淋巴结打扫（Ⅵ区）的适应证
对分化性甲状腺癌，在有效保留甲状旁腺及喉返神经情形下建议常规行同侧中央区淋巴结打扫术。
1-2-2颈侧区淋巴结打扫的适应证
关于CN1a患者Ⅵ区阳性淋巴结数量比例及原发灶位置对CN1a患者行区域性（Ⅱ-Ⅳ区）颈淋巴结打扫术。
对临床CN1b患者推荐行侧颈区淋巴结打扫术；
1-3按良性疾病手术，术中或术后病理发觉为分化型甲状腺癌的病例，应当如何处置？
1.第一依照临床资料评估患者所患肿瘤的TNM分期及危险分层，然后确信手术切除范围（见DTC的手术医治一节）。
建议在患者自身条件许诺的情形下及早（1月内）手术切除，术中注意爱惜甲状旁腺及喉返神经；
2.第一次手术已行腺叶切除，且肿瘤直径<
1cm、无腺外侵犯或微小侵润型滤泡癌等低危组患者，可予以随访；
3.如随访方便，患者依从性较好，第一次手术已行腺叶大部切除，仅保留少量腺体者，且肿瘤直径<
1cm、无腺外侵犯的低危组，可暂不手术而紧密随访，一旦发觉异样，再次外科处置；
1-4DTC的手术并发症
DTC手术的并发症包括：
出血、呼吸道阻塞、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤等与麻醉相关的并发症等。
甲状腺全切除术并发症高于次全切除术及近全切除术。
国外学者回忆9599例甲状腺全切术后并发症中，喉返神经损伤率为％（临时性％，永久性％），双侧喉返神经损伤发生率％，其中半数患者行气管切开；
有病症的低钙血症发生率％（永久性占％）；
术后出血发生率％；
切口感染发生率％。
手术并发症的发生率与手术医生的体会有必然相关。
有研究显示，那些由做过大量甲状腺手术的外科医生实施手术的患者，永久性低钙血症的发生率<
2%，永久性喉返神经损伤的发生率<
1%，由于大量出血需再次手术的发生率约在%%，甲状腺切除术的死亡率在1/万到5/100万之间。
建议由通过良好的专科培训甲状腺手术体会丰硕的医生实施手术。
2.术后肿瘤分期和复发风险分层
2-1经常使用的肿瘤分期系统
1.UICC（2002版）
2.AJCC（2020第七版）
AJCC第七版（2020）甲状腺癌国际TNM分类
T原发灶注:
所有的分类可再分为s（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确信分期）
TX原发肿瘤无法评判
T0无原发原肿瘤的证据
T1局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径≤2cm
T1a肿瘤局限于甲状腺内，最大直径≤1cm
T1b肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞1cm,≤2cm
T2肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞2cm，≤4cm
T3肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞4cm；
或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）
T4a较晚期的疾病。
任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经
T4b很晚期的疾病。
肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管
N区域淋巴结转移（区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结）
NX区域淋巴结无法评判
N0无区域淋巴结转移
N1区域淋巴结转移
N1a转移至Ⅵ区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结）
N1b转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结
M远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
注：
AJCC国际TNM分2020版新增内容：
对原发灶细分为单发灶（s）与多发灶（m）两种，另外关于T1病变又依照肿瘤直径分为T1a、T1b两个亚组，凸显初期病变与多发病灶增多的临床趋势。
分化型甲状腺癌（DTC）TNM分期
DTC，年龄小于45岁
T
N
M
I期
任何T
任何N
M0
II期
M1
DTC，年龄大于或等于45岁
T1
N0
T2
III期
T3
N1a
IVa期
T4a
N1b
IVb期
T4b
IVc期
2-2DTC的危险分层,
低危组—符合以下全数条件者：
1无局部或远处转移；
2所有肉眼可见的肿瘤均被完全清除；
3肿瘤没有侵犯周围组织；
4肿瘤不是侵袭型的组织学类型（如高细胞、柱细胞型、岛状型）或没有血管侵犯；
5若是该患者清甲后行全身碘扫描，甲状腺床之外没有发觉碘摄取。
高危组—符合以下任一条件者：
1肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；
2肿瘤未能完整切除，术中有残留；
3伴有远处转移；
4全甲状腺切除后，Tg水平仍较高，放射性核素碘扫描示仍有碘摄取
5甲状腺癌家族史。
6肿瘤为侵袭性的组学学类型或有血管侵润的
但是，通用的风险分层方案没能充分结合病理学所详细描述的预后因素来制定分层方案，例如甲状腺癌频发性核有丝割裂、肿瘤坏死区域等，也没有考虑到原发性肿瘤的分子特点和去分化状态，因此加倍合理的分期系统有待于进一步完善，同时能够反映患者就医时的动态特点。
附：
分化型甲状腺癌外科医治流程图（二次修订后补上）
甲状腺结节的处理
a甲状腺全切后测抗甲状腺球蛋白抗体更成心义
术后治疗
监测与维持
一、全切术后的患者
二、关于仅行腺叶切除的低分化癌患者
低风险患者仅需超声检查第一年3-6月一次,以后6-12个月一次，
TSH、TG每6-12个月一次，如TG持续性异样增高应行全面检查
以除外有无肿瘤局部复发
*细胞学与术中冰冻不能确信诊断滤泡癌，或关于不能明确诊断者，手术应至少行腺叶加峡叶切除术
*术后的病理示普遍侵润型时，二次手术应该切除残留腺叶
滤泡型甲状腺癌
甲状腺切除术术后评价
n可疑基于病理学,术后甲状腺球蛋白和术中表现
oRAI治疗给予的剂量在儿童患者需调整
p在放射性碘治疗所有患者都需检查,可触及的颈部疾病治疗前需手术切除
甲状腺全切除的患者：
j见抑制TSH原那么
k对于孤立性病灶，可选用神经外科手术切除或立体定向放射外科
l化疗证实疗效较差，临床试验正在研究新的靶向治疗方法
Hü
rthle细胞癌参照滤泡性腺癌处理，该病理类型生物学行为较滤泡性腺癌差，对核素治疗相对不敏感，建议积极外科治疗。
分化型甲状腺癌TSH抑制医治的原那么
一、内分泌医治：
TSH不建议抑制为零，幸免亚甲亢造故意脏损害。
二、由于国情和不同地域的不同，青青年患者行甲状腺切除容易显现甲状旁腺功能低劣等并发症，致使没必要要的医疗纠纷，建议谨慎行甲状腺全切术。
3、参考NCCN及国内文献，淋巴结阴性的患者应打扫中央区淋巴结，VI区淋巴结阳性患者需清除颈侧区淋巴结（II-IV区），II-IV区阳性者应该打扫V区淋巴结，尽可能减少因淋巴结转移而采取的二次手术。
4、术前诊治尽可能幸免含碘造影剂经量减少阻碍碘131的医治成效。
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