中国甲状腺结节与甲状腺癌诊治指南Word格式文档下载.docx

1、甲状腺次全切除即切除大部份甲状腺组织，只保留1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处4cm3. 多灶性分化型甲状腺癌4. 不良的病理亚型， FTC中的普遍侵润型 5. 远处转移6. 双侧颈部淋巴结转移7. 腺外侵犯1-1-4 甲状腺全切术或近全切除术的相对适应证肿瘤直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或对侧归并甲状腺结节者。1-1-5甲状腺腺叶+峡部切除术的益处1. 有利于甲状旁腺功能爱惜2. 减少喉返神经损伤概率3. 有利于部份甲状腺功能的保留1-1-6甲状腺腺叶+峡部切除术的短处1. 可能遗漏对侧甲状腺内微小病灶，部份患者需要再次手术2

2、. 不可能充分利用Tg进行分化型甲状腺癌的随访与监控3. 如需行131I医治还需要再次手术切除残留的甲状腺1-1-7甲状腺腺叶+峡部切除术的绝对适应证：单侧分化性甲状腺癌，肿瘤1cm、低危组、单一病灶、腺内型、无幼年头颈部放射线接触史和颈部淋巴结转移；甲状腺癌家族史 1-1-8甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证：单侧分化型甲状腺癌，肿瘤原发灶为单发、T1-T2期，低危患者，甲状腺滤泡癌病理为微小侵润型者1-2 DTC手术中，颈部淋巴结的处置中央区淋巴结打扫范围：打扫范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。侧颈淋巴结打扫范围：

3、打扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括-区淋巴结及软组织。国际颈部六区分区法1-2-1 中央区淋巴结打扫（区）的适应证对分化性甲状腺癌，在有效保留甲状旁腺及喉返神经情形下建议常规行同侧中央区淋巴结打扫术。1-2-2 颈侧区淋巴结打扫的适应证关于CN 1a患者区阳性淋巴结数量比例及原发灶位置对CN1a患者行区域性（-区）颈淋巴结打扫术。对临床CN1b患者推荐行侧颈区淋巴结打扫术；1-3 按良性疾病手术，术中或术后病理发觉为分化型甲状腺癌的病例，应当如何处置？1. 第一依照临床资料评估患者所患肿瘤的TNM分期及危险分层，然后确信手术切除范围（见DTC的手术医

4、治一节）。建议在患者自身条件许诺的情形下及早（1月内）手术切除，术中注意爱惜甲状旁腺及喉返神经；2. 第一次手术已行腺叶切除，且肿瘤直径1cm、无腺外侵犯或微小侵润型滤泡癌等低危组患者，可予以随访；3. 如随访方便，患者依从性较好，第一次手术已行腺叶大部切除，仅保留少量腺体者，且肿瘤直径1cm、无腺外侵犯的低危组，可暂不手术而紧密随访，一旦发觉异样，再次外科处置；1-4 DTC的手术并发症DTC手术的并发症包括：出血、呼吸道阻塞、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤等与麻醉相关的并发症等。甲状腺全切除术并发症高于次全切除术及近全切除术。国外学者回忆9599例甲状腺全切术后并发症

5、中，喉返神经损伤率为（临时性，永久性），双侧喉返神经损伤发生率，其中半数患者行气管切开；有病症的低钙血症发生率（永久性占）；术后出血发生率；切口感染发生率。手术并发症的发生率与手术医生的体会有必然相关。有研究显示，那些由做过大量甲状腺手术的外科医生实施手术的患者，永久性低钙血症的发生率2%，永久性喉返神经损伤的发生率1%，由于大量出血需再次手术的发生率约在%，甲状腺切除术的死亡率在1/万到 5/100万之间。建议由通过良好的专科培训甲状腺手术体会丰硕的医生实施手术。2. 术后肿瘤分期和复发风险分层2-1 经常使用的肿瘤分期系统1. UICC（2002版）2. AJCC（2020第七版）AJCC

6、第七版（2020）甲状腺癌国际TNM分类T 原发灶 注: 所有的分类可再分为s（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确信分期）TX 原发肿瘤无法评判T0 无原发原肿瘤的证据T1 局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径2 cmT1a 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径1 cmT1b 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径1 cm, 2 cmT2 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径2 cm，4 cmT3 肿瘤局限于甲状腺内，最大直径4 cm；或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a 较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经T4b 很晚期的

7、疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管N 区域淋巴结转移（区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结）NX 区域淋巴结无法评判N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 N1a 转移至区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结） N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移注：AJCC 国际TNM分2020版新增内容：对原发灶细分为单发灶（s）与多发灶（m）两种，另外关于T1病变又依照肿瘤直径分为T1a、 T1b两个亚组，凸显初期病变与多发病灶增多的临床趋势。分化型甲状腺

8、癌（DTC）TNM分期DTC，年龄小于45岁T N M I 期任何 T 任何 N M0 II 期M1 DTC，年龄大于或等于45岁T1 N0 T2 III 期T3 N1a IVa 期T4a N1b IVb 期T4b IVc 期2-2 DTC的危险分层,低危组符合以下全数条件者：1无局部或远处转移；2所有肉眼可见的肿瘤均被完全清除；3肿瘤没有侵犯周围组织；4肿瘤不是侵袭型的组织学类型（如高细胞、柱细胞型、岛状型）或没有血管侵犯；5若是该患者清甲后行全身碘扫描，甲状腺床之外没有发觉碘摄取。高危组符合以下任一条件者：1肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；2肿瘤未能完整切除，术中有残留；3伴有远处转移；

9、4全甲状腺切除后，Tg水平仍较高，放射性核素碘扫描示仍有碘摄取5甲状腺癌家族史。6肿瘤为侵袭性的组学学类型或有血管侵润的但是，通用的风险分层方案没能充分结合病理学所详细描述的预后因素来制定分层方案，例如甲状腺癌频发性核有丝割裂、肿瘤坏死区域等，也没有考虑到原发性肿瘤的分子特点和去分化状态，因此加倍合理的分期系统有待于进一步完善，同时能够反映患者就医时的动态特点。附：分化型甲状腺癌外科医治流程图（二次修订后补上）甲状腺结节的处理a甲状腺全切后测抗甲状腺球蛋白抗体更成心义术后治疗监测与维持一、全切术后的患者二、关于仅行腺叶切除的低分化癌患者低风险患者仅需超声检查第一年3-6月一次,以后6-12个月

10、一次，TSH、TG每6-12个月一次，如TG持续性异样增高应行全面检查以除外有无肿瘤局部复发*细胞学与术中冰冻不能确信诊断滤泡癌，或关于不能明确诊断者，手术应至少行腺叶加峡叶切除术*术后的病理示普遍侵润型时，二次手术应该切除残留腺叶滤泡型甲状腺癌甲状腺切除术术后评价n 可疑基于病理学,术后甲状腺球蛋白和术中表现o RAI治疗给予的剂量在儿童患者需调整p 在放射性碘治疗所有患者都需检查,可触及的颈部疾病治疗前需手术切除甲状腺全切除的患者：j 见抑制TSH原那么k 对于孤立性病灶，可选用神经外科手术切除或立体定向放射外科l 化疗证实疗效较差，临床试验正在研究新的靶向治疗方法Hrthle细胞癌参照滤泡性腺癌处理，该病理类型生物学行为较滤泡性腺癌差，对核素治疗相对不敏感，建议积极外科治疗。分化型甲状腺癌TSH抑制医治的原那么一、内分泌医治：TSH不建议抑制为零，幸免亚甲亢造故意脏损害。二、由于国情和不同地域的不同，青青年患者行甲状腺切除容易显现甲状旁腺功能低劣等并发症，致使没必要要的医疗纠纷，建议谨慎行甲状腺全切术。3、参考NCCN及国内文献，淋巴结阴性的患者应打扫中央区淋巴结，VI区淋巴结阳性患者需清除颈侧区淋巴结（II-IV区），II-IV区阳性者应该打扫V区淋巴结，尽可能减少因淋巴结转移而采取的二次手术。4、术前诊治尽可能幸免含碘造影剂经量减少阻碍碘131的医治成效。