食源性疾病病例监测信息表.docx

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食源性疾病病例监测信息表

附表2-1食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√）病例编号:

（自动生成）

门诊号/患者ID号:

就是否住院:

就是否住院号:

就是否复诊:

就是否

姓名*:

性别*:

男女监护人姓名:

出生日期*:

年月日（年龄岁/天）联系方式*:

病人属于*:

本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍

现住地址*:

省市县（区）（填写详细）

患者职业*:

散居儿童托幼儿童学生农民民工商业服务餐饮食品业工人医务人员干部职员

离退人员教师家务及待业牧民渔民其她不详

发病时间*:

年月日时就诊时间*:

年月日时

死亡时间:

年月日时

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√,至少填写一项）

全身症状与体征

消化系统

呼吸系统

心脑血管系统

□发热℃

□面色潮红

□面色苍白

□发绀

□脱水

□口渴

□浮肿

□体重下降

□寒战

□乏力

□贫血

□肿胀

□失眠

□畏光

□口有糊味

□金属味

□肥皂/咸味

□唾液过多

□足/腕下垂

□色素沉着

□脱皮

□指甲出现白带

□其她:

□恶心

□呕吐:

次/天

□腹痛

□便秘

□里急后重

□其她:

□腹泻:

次/天性状

□稀便

□水样便

□米泔样便

□粘液便

□脓血便

□洗肉样变

□鲜血样便

□黑便

□其她

□呼吸短促

□咯血

□呼吸困难

□其她:

□胸闷

□胸痛

□心悸

□气短

□其她:

泌尿系统

神经系统

皮肤与皮下组织

□尿量减少

□背部/肾区疼痛

□肾结石

□尿中带血

□其她:

□头痛

□昏迷

□惊厥

□谵妄

□瘫痪

□言语困难

□吞咽困难

□感觉异常

□精神失常

□复视

□视力模糊

□眩晕

□眼睑下垂

□肢体麻木

□末梢感觉障碍

□瞳孔异常:

□扩大

□固定

□收缩

□针刺感

□抽搐

□其她:

□瘙痒

□烧灼感

□皮疹

□出血点

□黄疸

□其她:

三、初步诊断*:

□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒

□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其她

四、就诊前就是否使用抗生素:

□就是□否（抗生素名称）

五、既往病史:

□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其她

六、暴露信息

就是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:

就是否,如果“就是”请于表格中填写食品信息,可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品,进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点与进食场所至少填写一项。

序号

食品名称*

食品

分类1

加工或包装方式2

食品品牌

生产厂家

进食场所*

进食或购买场所类型3

购买地点*

进食时间*

进食人数*

其她人

就是否发病*

1

2019年月日时

□就是□否

2

2019年月日时

□就是□否

注:

以下信息可用序号填表

1、食品分类:

1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品

15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其她食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品

2、加工或包装方式:

1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其她

3、进食或购买场所类型:

1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其她6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店

12、零售-其她13、农村宴席14、其她

七、生物标本

八、病例附近

九、填报机构信息

医疗机构名称*:

接诊医生:

填报人:

填表日期:

年月日

《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明

病例编号:

由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号:

填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非就是复诊的病人。

就是否住院:

在相应的选择前打√

住院号:

填写病人的实际住院号

姓名:

填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该与身份证上的姓名一致。

性别:

在相应的性别前打√。

监护人:

14岁以下的儿童、无行为能力者与80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

出生日期:

填写病人出生日期。

联系方式:

填写患者的联系方式。

病例属于:

在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址:

填写详细,至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地,不就是户藉所在地址。

患者职业:

在相应的职业名前打√。

发病时间:

本次发病日期,填写到小时。

就诊时间:

本次就诊日期,填写到小时。

死亡时间:

死亡病例填写,填写到小时。

主要症状与体征:

在相应的症状与体征前打√,不能为空,至少填写一项。

初步诊断:

不能为空,填写诊断结论。

既往病史:

如有,则输入。

暴露信息:

病人主诉或怀疑由食品引起,勾选就是,需填写暴露信息,可填写多个。

食品名称:

填写可疑食品的名称,不能为空。

食品品牌:

定型包装产品,填写食品品牌,如奶粉等。

生产厂家:

定型包装产品,填写生产厂家,如奶粉等。

购买地点:

填写详细地址,购买地点与进食场所必填一项。

购买地点类型:

填写购买地点类型序号。

进食场所:

填写详细地址,购买地点与进食场所必填一项。

进食场所类型:

填写进食场所对应的序号。

进食时间:

填写暴露食品进食的时间。

进食人数:

填写共同就餐的人数。

其它人就是否发病:

在相应的选择前打√。

就是否采样:

在相应的选择前打√,指的就是暴露食品就是否采样。

标本信息:

如果采集生物标本,勾选就是,需填写标本信息,可填写多个。

标本编号:

根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写,但病人与生物标本要对应。

标本类型:

在相应的类别前打√。

标本数量及单位:

填写采样量及对应单位。

采样日期:

填写标本采样日期

备注:

可填写其它必要信息。

医疗机构名称:

填写病人所就诊哨点医院的名称。

接诊医生:

接诊病例的医生。

填表人:

填写病例表格人员。

填写时间:

填写本表日期。

注:

前面带*项为必填项

不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“七、生物标本采集”。

附表2-4《食源性疾病病例监测信息表》相关字典解释（仅供参考）

1.食品类别

本分类根据暴露食品的原料对食品进行分类,不涉及食品的加工方式。

一种食物可能涉及多个食品类别。

本分类适用于各种餐饮食品与包装食品。

1.1.肉与肉制品

●主要包括家畜肉与家禽肉及其各种加工制品。

常见的家畜有猪、牛、羊、驴、马等,常见的家禽有鸡、鸭、鹅、火鸡等。

●肉与肉制品包括动物的骨骼肌,也包括它们的腺体与器官（如舌头、肝、心脏、肾与脑等）,肉脯、火腿肠等制品也包括在类中。

1.2.蔬菜类及其制品

本分类把蔬菜分为8个亚类,其中包括了相应的脱水蔬菜与罐头制品等。

●根菜类:

包括萝卜、胡萝卜等;

●鲜豆类:

包括菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等;

●茄果、瓜菜类:

包括茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等;

●葱蒜类:

包括大蒜、大葱、洋葱、韭菜等;

●嫩茎、叶、花菜类:

包括白菜、油菜、菜花、竹笋等;

●水生蔬菜类:

包括慈菇、菱角、藕、茭白等;

●薯芋类:

包括豆薯、山药、芋头、姜等;

●野生蔬菜类:

包括地肤、香椿、蕨菜、苜蓿等。

特别说明:

马铃薯、红薯作为炒菜原料时,分到蔬菜类及其制品中。

1.3.水果类及其制品

依据果实与形态与生理特征将此类食物分为6个亚类,其罐头、凉果、果脯、蜜饯等制品也包括在本类中。

●仁果类:

如苹果、梨、山楂、海棠果等;

●核果类:

如桃、杏、梅、李、樱桃、枣等;

●浆果类:

葡萄、草莓、猕猴桃、沙棘、醋栗、无花果、柿子、桑葚等;

●柑橘类:

如橙、柑橘、柚、柠檬等;

●亚热带与热带水果:

如香蕉、菠萝、芒果、椰子、番石榴、荔枝、枇杷、洋桃;

●瓜果类:

如西瓜、甜瓜、哈密瓜、黄金瓜等。

1.4.水产动物及其制品

主要包括各种海水及淡水鱼、虾、蟹、贝类,也包括像海参、海蜇、鱿鱼等软体动物等。

1.5.婴幼儿食品

婴幼儿食品主要分为以下几类:

●婴幼儿配方食品:

以乳类及乳蛋白或大豆及豆豆蛋白制品为主要原料,加入适量的维生素、矿物质与/或其她成分,仅用物理方法生产加工制成的液态或粉状产品。

适于正常婴幼儿食用,其能量与营养成分能够婴幼儿的正常营养需要。

●婴幼儿谷类辅助食品:

以一种或多种谷物（如:

小麦、大米、大麦、燕麦、黑麦、玉米等）为主要原料,且谷物占干物质组成的25％以上,添加适量的营养强化剂与（或）其她辅料,经加工制成的适于婴儿与幼儿食用的辅助食品。

●婴幼儿罐装辅助食品:

食品原料经处理、灌装、密封、杀菌或无菌灌装后达到商业无菌,可在常温下保存的适于婴幼儿食用的食品。

●4特殊医学用途婴儿配方食品:

指针对患有特殊紊乱、疾病或医疗状况等特殊医学状况婴儿的营养需求而设计制成的粉状或液态配方食品。

在医生或临床营养师的指导下,单独食用或与其它食物配合食用时,其能量与营养成分能够满足0月龄～6月龄特殊医学状况婴儿的生长发育需求。

1.6.乳与乳制品

乳类食品按来源,主要有牛乳、羊乳、马乳与人乳,市场产品以牛乳为主。

参考国家在关标准,将乳类食品分为6个亚类。

●液态乳:

分为巴氏杀菌乳与灭菌乳。

●奶粉:

就是指将原料乳灭菌、浓缩,然后经喷雾、干燥制成的粉状产品。

通常分为4种,即全脂奶粉、脱脂奶粉、全脂加糖奶粉、调味乳粉。

●酸奶:

根据口味常分为三种,纯酸牛奶、调味酸奶与果味酸奶。

●奶酪:

也称干酪,指原料乳经消毒后,再用乳酸菌发酵的产品。

●奶油:

又称黄油,就是指将消毒乳高心分离为稀奶油与脱脂乳,然后以发酵或不发酵的稀奶油为原料制成的固态产品。

●其她:

包括炼乳、奶片、奶皮等。

1.7.蛋与蛋制品

●常见的蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等。

●蛋制品包括冷冻蛋制品（如冰蛋）、热凝固蛋制品（如蛋黄酪、松花蛋肠）、脱水蛋制品（如蛋白粉、蛋黄粉、蛋白片）、液体蛋等。

1.8.饮料与冷冻饮品类

饮料指经过定量包装的,供直接饮用或用水冲调饮用的,乙醇含量不超过质量分数的0、5%的制品,不包括饮用药品。

主要包括碳酸饮料类、果汁与蔬菜汁类、蛋白饮料类等。

●蛋白质饮料就是以乳或乳制品、或有一定蛋白质含量的植物的果实、种子或种仁等为原料,经加工或发酵制成的饮料。

包括含乳饮料、植物蛋白饮料与复合蛋白饮料。

●含乳饮料包括配制型含乳饮料、发酵型含乳饮料与乳酸菌饮料,需要与乳制品进行区分。

●植物蛋白饮料:

用有一定蛋白质含量的植物果实、种子或果仁等为原料,经加工制得（可经乳酸菌发酵）的浆液中加水,或加入其她食品配料制成的饮料。

如豆奶（乳）、豆浆、豆奶（乳）饮料、椰子汁（乳）、杏仁露（乳）、核桃露（乳）、花生露（乳）。

●复合蛋白饮料:

以乳或乳制品,与不同的植物蛋白为主要原料,经加工或发酵制成的饮料。

1.9.包装饮用水（含桶装水）

密封于符合符合食品安全标准与相关元宝的包装容器中,可供直接饮用的水。

如各类瓶装水与桶装