用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板Word文档下载推荐.docx
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（h/d）
作业方式【1】
作业方式【2】
【1】生产作业方式：
指生产的全密闭、半密闭、开放等；
【2】作业方式：
指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。
3.防护用品配置情况
防护用品
型号
数量
主要技术参数
使用情况
防护用品包括：
防护帽和防护鞋；
防护眼镜和面罩；
防噪声耳塞和耳罩；
防毒口罩；
防尘口罩；
化学过滤式呼吸防护器；
空气或氧气呼吸器；
长管式呼吸防护器；
高温和热辐射防护服；
防酸碱服装；
防护手套；
射线防护服装等。
4.防护设施设置情况
防护设施名称
规格与型号
安装地点
主要技术指标
现场运行情况
职业病防护设施包括：
水喷淋除尘系统；
通风除尘系统；
通风降温设施；
排风扇；
隔热设施；
吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等
5.建筑卫生学调查
建筑
具体描述
建筑结构
采暖
通风
空气调节
采光照明
微小气候
6.辅助用室调查
辅助用室
设置情况
工作场所办公室
生产卫生室
浴室
存衣室
盥洗室
洗衣室
生活用室
休息室
食堂
厕所
妇女卫生室
医务室
7.职业卫生管理情况
1-设置职业卫生管理机构及人员
符合要求
不符合要求
未设置
2-制定职业病防治计划与实施方案
未制定
3-建立健全职业卫生管理制度与操作规程
未建立
4-职业病危害因素定期检测
未检测
5-职业病危害告知（公告栏、合同）
未告知
6-职业卫生培训
已培训
培训时间
未培训
7-职业健康监护
已开展
开展时间
未开展
8-职业病危害事故应急救援
定期演练
9-职业病危害警示及中文警示说明设置
10-职业病危害申报
已申报
申报不全
未申报
11-职业卫生档案资料
建立健全
不健全
无档案
12-个人防护用品配备和使用
未配备
13-职业病防护设施配置和使用
未配置
14-职业病危害防治经费
在成本中列支
金额（万元）
无专项经费
调查人陪同人日期年月日
8.其他
事故通风系统
报警装置（通讯工具、固定式、便携式、报警范围）
应急救援设备
现场急救用品
对口救治医院及距离
职业健康监护情况
体检结果汇总见附件
附录2
（用人单位名称）
工作场所职业病危害因素现场采样和检测方案
编制单位：
编制人（签名）：
审核人（签名）：
日期：
年月日
用人单位：
确认人（签名）：
一、检测依据
现行有效的职业卫生有关法律、法规、规范、标准和方法等
二、检测范围及内容
工作场所范围、职业病危害因素的种类及检测的数量等。
三、职业病危害因素职业接触限值及检测标准
表1粉尘、毒物职业接触限值及检测标准
职业病危害因素
职业接触限值（mg/m3）
超限倍数
检测标准
判断标准
MAC
PC-TWA
PC-STEL
注：
“检测标准”注明标准号；
“判断标准”注明对应的职业接触限值标准号
表2物理因素职业接触限值及检测标准
职业接触限值
四、检测仪器
表3检测仪器及检测方法一览表
检测仪器及型号
检测方法
仪器状态
“采样方法”注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等
五、检测点分布（附检测点布置示意图）
表4职业病危害因素检测点分布
职业病危害因素种类
职业病危害因素名称
六、检测时间安排：
XX年XX月XX日至XX月XX日
七、检测人员安排
项目负责人：
XXX
检测小组：
XXX、XXX
（如粉尘XXX、XXX；
毒物XXX、XXX；
物理因素XXX、XXX）
八、注意事项
1．检测人员要严格服从用人单位安全生产管理；
2．用人单位安排专人负责陪同检测人员进入工作场所；
3．现场检测期间，用人单位应保证正常生产，在不满足正常生产情况下及时告知检测项目负责人进行调整。
附录3
XX机构
工作场所空气中有害物质个体采样记录表第页共页
项目编号
检测类型
□日常检测□评价检测□监督检测□其他
检测项目
采样仪器
采样方法
环境条件
气压kPa；
温度℃；
相对湿度%
样品编号
仪器编号
岗位名称及采样对象
生产情况
采样流量（L/min）
采样时间段
（起止时间）
样品采集时间（min）
采样前
采样后
--
采样人：
、年月日陪同人：
年月日
工作场所空气中有害物质定点采样记录表第页共页
监测类型
（评价日常监督）
监测项目
采样地点
工人停留
时间（min）
附录4
现场检测原始记录单
（首页）
XX（）检字第号第页共页
检测部门检测对象
被检测单位检测数量
检测地址被检测单位陪同人
检测项目
检测日期年月日至年月日
记录：
（技术标准，主要计量仪器名称及编号，主要操作，必要环境条件，数据及处理）
校核者：
检测者：
（续页）
校核者检测者
附录5
（编号）
检测报告
报告编号
XX（年度）检字第XXXXX号
检测对象
被检测单位
检测类别
□日常检测□控制效果评价□现状评价□其他
声明
1.检测报告无“计量认证标志及认证号”/“国家实验室认可标志及认可号”和“检测专用章”无效。
2.检测报告涂改无效，骑缝章不完整无效。
3.未经本单位书面同意不得部分复制（全文复制除外）检测报告。
4.检测报告无编制人、审核人、授权签字人签字无效。
5.本报告提供的检测结果仅对本次检测样品有效。
6.对检测报告若有异议，应于收到检测报告之日起15天内向我单位提出，逾期视作对本报告无异议。
7.样品送检数量不能满足复检、仲裁需要或要求复检、仲裁时间已超过样品保质期或按有关规定不进行复检、仲裁的检验项目不接受送检单位复检、仲裁要求。
8.未经本单位同意，任何单位和个人不得以本单位的名义和本检测报告作商业广告。
9.凡伪造本单位检测报告，作虚假广告，本单位将追究法律责任。
10.检测报告中标注“#”号的项目不属于国家实验室认可及计量认证项目。
11.本检测报告一式份，份由检测机构存档，份交送检单位。
联系人：
联系电话：
（编号）
检测报告
XX（年度）检字第XXXXX号
第页共页
检测地址
被检测单位陪同人
检测对象
检测数量
采样日期
收样日期
采样人
样品状态
检测日期
报告日期
检测依据
检测结论：
本次检测样品的检测结果见续页。
[以下空白]
（检测专用章）
授权签字人：
审核人：
编制人：
年月日年月日年月日
检测结果：
工作场所职业病危害因素检测结果
检测结果
附录6
（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告模板
封面：
（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告
编号：
技术服务机构LOGO（可选）
职业卫生技术服务机构名称（加盖公章）
年 月 日
扉一：
定期检测分析报告说明
扉二：
职业卫生技术服务机构资质证书影印件
扉三：
报告名称：
承担机构：
职业卫生技术服务机构名称
法人代表：
姓名、资质证书号，签名
报告编写人：
报告审核人：
报告签发人：
姓名，签名
目录：
各类标题与页码之间均用“……”连接，页码不加括号。
正文：
按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋体，标准4号，30行/页，30字/行。
页眉：
（用人单位名称）工作场所职业病危害因素定期检测分析报告、报告编号，字体为国标宋体，标准小5号。
页脚：
职业卫生技术服务机构名称，页码（第X页共XX页），字体为国标宋体，标准小5号。
报告正文见模板
附件：
职业病危害因素检测委托书、用人单位平面布局简图、生产工艺流程简图、职业病危害分布示意图、检测点布置示意图、实验室检测报告
（封面）
职业病危害因素定期检测分析报告
□□□□□□□
（技术服务机构LOGO）（可选）
XX职业卫生技术服务机构（加盖公章）
XX年XX月XX日
（扉一）
1.XX机构是经XXX安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。
2．本次检测是根据《工作场所职业卫生监督管理规定》（安监总局令第47号）第二十条规定对用人单位委托范围内存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。
3．本分析报告无骑缝章无效。
4．本分析报告中有涂改、增删或复印件印章不符者无效。
5．本分析报告结果仅对本次现场检测及当时情况有效。
6．本分析报告无签名或签名涂改、未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。
7．本分析报告中的检测、评价结果、评价机构名称未经同意，不得用于广告、评优及商业宣传。
8．委托方对本分析报告中结果如有异议，须于收到本报告之日起十五日内以书面形式向评价机构提出，逾期不予受理。
9．本分析报告一式份，委托单位与职业卫生技术服务机构各持份。
（扉二）
（略）
（扉三）
姓名
资质证书号
签名
项目负责人
报告编写人
检测人员
报告审核人
报告签发人
一、用人单位简介……………………………………………………………XX
二、委托范围和检测时间……………………………………………………XX
三、生产工艺流程简介…………………………………………………………XX
四、职业病危害因素及其分布调查……………………………………XX
五、检测条件………………………………………………………………………XX
六、检测结果………………………………………………………………………XX
七、建议………………………………………………………………………………XX
八、附件………………………………………………………………………………XX
一、用人单位简介
地址
法定代表人
规模
登记注册类型
职业卫生
管理部门
负责人及联系电话
二、委托范围和检测时间
1.委托范围：
2.委托时间：
3.检测时间：
年月日至年月日
三、生产工艺流程简介（附件：
车间平面布局图和生产工艺流程图）
四、职业病危害因素及其分布调查（附件：
职业病危害因素分布图）
例表职业病危害因素分布一览表
危害因素
接触方式
五、检测条件
1．检测时气象条件描述：
2．检测时生产状态描述：
3．检测方法及检测仪器：
例表检测方法及检测仪器一览表
检测方法注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等
4．检测点分布（附件：
检测点布置示意置图）
例表检测点设置情况一览表
六、检测结果
1．职业病危害因素职业接触限值及检测标准
例表粉尘、毒物职业接触限值及检测标准
例表物理因素职业接触限值及检测标准
接触时间（h）
2．检测结果
例表粉尘、毒物检测结果
检测结果（mg/m3）
判断
CMAC
CSTEL
CTWA
CSTEL/PC-TWA
例表物理因素检测结果
3.检测结果分析
检测结果分析评价，应注重不合格检测点及岗位多因素接触情况的分析。
必须对关键控制点、不合格点作业岗位情况进行调查描述并附图片增加描述的清晰性。
根据企业要求，机构可增加职业病危害因素作业场所的分级分析等其他评价。
七、建议
对超标的主要职业病危害因素接触岗位提出整改措施建议。
八、附件
1．职业病危害因素检测委托书
2．用人单位平面布局简图
3．生产工艺流程简图
4．职业病危害因素分布示意图
5．检测点布置示意图
6.实验室检测报告
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