医疗保险板块商业模式2Word下载.docx

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从20世纪80年代中期至1994年，各地方开始自发进行社保的尝试，例如吉林四平市、湖北黄石市在公费、劳保医疗体系难以为继的背景下探索医疗费用与个人适当挂钩。

1994年至1996年，当时的国家体改委等四部委出台“试点指导意见”，成立国务院医保改革领导小组及办公室，组织称为“两江试点”的改革（江苏镇江市、江西九江市），探索建立职工基本医疗保险制度的路径。

1996年至1998年期间改革试点进行了扩大推广，在国务院办公厅的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》指导下，试点范围由“两江”扩大至全国40多个城市【索引】。

1998年底，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（“44号文”），正式开启了在全国各地普遍建立城镇职工基本医疗保险制度的改革。

该文件还鼓励企业建立补充医疗保险、实施公务员意料补充、支持商业健康险等作为辅助。

44号文的政策宣示着实施40多年的公费、劳保医疗制度的结束，开始了真正的现代型医疗保险保障制度。

随后，为解决农村居民及特困人群、城镇未就业人群的基本医疗保障问题，国家在2003年分别建立了新型农村合作医疗制度（“新农合”）和社会医疗救助制度，在2007年建立了城镇居民基本医保制度。

2012年，国家确立了重特大疾病保障和救助制度，也就是“大病保险制度”。

至此，中国的全民医保制度基本确立，基本形成了以基本医保（社保）为主体，以企业补充医保、公务员医疗补助、商业健康险等为补充，以社会医疗救助和慈善捐助为托底的全民医疗保障（见图1）。

图1.我国多层次医疗保障体系

2013年起，国家提出整合城乡居民医保的要求。

2016年后城镇居民医保与新农合整合的速度开始加快。

到2018年，全国大多数省份已对城镇居民医保与新农合进行了整合和划归管理。

除了整合城乡居民医保外，从2016年起，国家开始探索长期照护保险（长护险），并在全国15个城市进行试点，以化解老龄社会风险、解决失能失智人员照护问题。

在2018年之前，中国社保体系的分管单位并不统一：

城镇职工和居民基本医保、生育保险属于人力资源和社保保障部（人社部）分管，新农合属于卫计委（现卫健委）分管，医疗救助由民政部分管，药品和医疗服务价格职责由发展和改革委员会（发改委）分管。

2018年3月国家提出将以上分散的职责整合，组建国家医疗保障局（医保局），作为国务院直属机构；

医保资金的征收则由税务部门统一征收。

至此，在多层次全民医疗保障制度建立的背景下，医疗保险产业社保体系的统一分管机构也得到了明确，“九龙治水”职权分散管理的阶段从此结束。

我国保障体系的特点

目前我国的保障体系主要有两大特点：

1、基本医保广覆盖，基金收支压力大。

2017年，原人社部和卫计委分管的基本医疗保险参保人约13.1亿人，总收入1.87万亿元，总支出1.52亿元。

原人社部分管的城镇职工与已整合的城乡居民医保参保人数约为11.77亿人；

其中，参加职工基本医疗保险人数约3.03亿；

参加城乡居民基本医疗保险人数约为8.74亿人。

未整合的新农合基金参保人约1.33亿人。

由医疗保险改革之初仅仅几百万的参保人数到2017年的13多亿人和总人口占比95%以上的成绩，中国的基本医疗保障发展的惊人速度在全世界也属于少有案例。

同时，保障能力逐步提高，职工医保保障范围内费用由统筹基金支付的比例平均可达到80%，居民医保可达到70%。

个人自付比例不断下降，达到20年来最低。

但与此同时，基本医疗保险的主体部分（原人社部分管的城镇职工与部分整合的城乡居民医保）基金总收入与支出分别比上年增长37%和33.9%。

在医疗费用急剧上涨、医疗服务需求扩大、人口老龄化加速的大背景下，未来广覆盖甚至全覆盖的基本医保将持续面临巨大的收支压力。

2、个人卫生支出占比大，商业健康险仍有待发展。

我国个人卫生支出占比远远高于发达经济体，2017年个人现金卫生支出为1.49万亿元，占卫生总支出的28.8%。

而本应分担个人卫生支出压力的商业健康险，仍处于初级发展阶段。

银保监会数字显示，2017年中国保险市场总体原保费收入为36,581.01亿元，其中商业健康险原保费收入为4,389.46亿元，占比12.0%，较寿险（58.7%）、财险（26.9%）业务相比规模尚小；

且相对有“寿险”特征的疾病险在健康险中占比达到57%。

我国商业健康险发展存在一定困境，主要原因一方面在于对医疗服务体系特别是公立医院的话语权较弱，无法对院中医疗行为进行有效监督和干预；

另一方面由于健康险数据的缺失与不完整，导致产品设计存在缺陷或风险，且除疾病险外健康险的件均较低，利润空间有限，商保公司的推动力度和销售激励有限。

虽然商业健康险规模与结构仍有待发展，但其增速较快，2013-2017年的中国商业健康险复合增长率为40.6%，远高于其他险种（保险市场整体增速为20.7%）。

分析框架及应用

对于保险商业模式的划分，本书从供给侧和需求侧两个角度进行分类：

一是医疗保险的供给方，主要分为以非营利性机构主办的社会保险，和以营利性机构主办的商业保险。

二者主要区别在经营主体性质不同，进而影响医疗保险筹资、管理、支付等各个保险环节。

二是从需求侧角度分类，主要分为团险模式和个险模式。

这里团险模式主要是指保险产品向群体销售，购买保险产品和服务的个人基本不参与购买活动，购买保险的权利由“单位”或“雇主”决定，或者由“政府”强制施行；

个险模式则是指直接向个人或者家庭销售的保险产品，个人或家庭有权决定是否购买。

如图2所示，医疗保险四象限分别为：

（1）社会保险团险模式：

指政府或社会机构经办的，面向公司或团体的保险产品，如比较典型的城镇职工医疗保险。

（2）社保保险个险模式：

指政府或社会机构经办的，面向个人提供的保险产品，如城乡居民保险、部分长期护理险等。

以上两种以政府或社会机构经办为主导，保险经办的目的是非营利性的，多可视为社会福利、社会保障的一部分。

（3）商业保险团险模式：

指商业机构承办的，面向公司或团体的保险产品，如美国诸多商业医疗保险公司为企业雇员提供的团体险产品。

（4）商业保险个险模式：

指商业机构承办的，面向个人销售的保险产品，大多数国内商业健康险都属于这一类型。

以上两种是以商业机构承办为主导，保险承办的目的是带有营利性的，并存在市场以便团体和个人在购买这类保险时比较选择。

图2.医疗保险商业模式四象限（待修改）

各象限商业模式的不同重点

在四个象限中，社会保险的两个象限由于目的是非营利性的，且涉及到政府及社会机构等多方利益、资源的整合，将相对侧重于价值主张（战略定位）与价值创造（资源整合）两个维度，并更对从社会视角或保障制度层面出发；

而在价值实现（商业生态）维度上，将主要阐述其社会意义，和对保障体系的促进作用。

商业保险的两个象限由于目的是营利性的，将在价值实现（商业生态）维度上更多阐述其盈利模式、推广渠道；

在价值创造（资源整合）维度方面，侧重阐述其运营管理；

在价值主张（战略定位）维度上定义其的商业目标客户和服务。

2主要的商业模式

模式1：

社会保险团险模式

社会保险团险模式因筹资渠道稳定、覆盖人群广的特点，基金规模往往较大，筹资与支付能力较强，基金可持续性相对较强。

中国的社保团险模式主要体现为城镇职工基本医疗保险为主、公务员医疗补助与部分地区的职工大额为辅的保险模式。

在“两江模式”试点经验推广后，1998年国家在各地建立城镇职工基本医疗保险制度，成为中国社保体系内最先开始的保险制度。

而针对城镇职工基本医保未能满足的人群或费用需求，则有公务员医疗补助、职工大额保险等作为社保体系内的配套保障。

虽然社保团险模式基金可持续性相对较强，但医疗费用的急剧提升和覆盖人群的扩大，对基金的管理能力提出了挑战。

而支付方式改革作为能调节医院、医药、医保三方利益，并且能提高基金使用效率的抓手，对城镇职工医保为主的社保团险模式具有很强的借鉴意义。

案例分析：

金华支付方式改革

案例背景：

金华市2016年全市生产总值（GDP）3635.01亿元，市区户籍人口96.85万，市区参保人员109万，每年医疗费用26亿左右，住院份额占70%左右。

目前，金华市医保定点医院，市区49家，其中三级机构5家，二级6家【索引】。

金华市推动医保支付方式改革的创新主要有两方面的背景，一是宏观方面国家医改深入的要求，二是中观微观层面金华自身医保支付过程中发现问题后的改革需求：

（1）医改深入背景下对医保支付方式改革的进一步需求

2016年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求加快推进现代医院管理、医保支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。

人社部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》、浙江省人民政府《关于深化医药卫生体制改革综合试点方案》等文件指出，要深化医保支付制度改革，积极推动按病种分组付费（DRG）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用。

2017年6月20日国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围，同时医保支付要引入“点数法”，在确定的区域医保预算下，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过医院接诊量的变化计算点数来调控。

另外，国家卫计委、财政部、发展改革委等多个部门均出台了相关文件，要求各地加强医保支付方式改革，积极探索符合地方实际的付费方式。

（2）金华探索医保支付过程中发现的问题

2012年，金华市整合了城乡居民医疗保险政策和建立职工居民一体化的管理服务体系，及时发现了以服务单元平均定额支付为核心的数量付费法的负面效应。

一是部分医院出现推诿病人、分解住院等问题；

部分医疗机构在不合理激励下进行选择病人，出现推诿重病病人、分解住院、体检住院、病人被频繁转院等问题；

直接或间接损害了参保人利益。

二是医疗机构担忧超定额有损失，引进新技术、新项目，扶持重点学科发展的积极性下降。

三是医保基金支出增长率明显提高，控住医院服务单元定额，不能控制全年基金支付总量。

2012年以来，金华市医保基金支出年均增长率在14%左右。

2014年，市区职工医保基金出现当期资金缺口【索引】。

价值主张：

在目标群体方面，保障人群为金华医保参保人群中的住院患者，改革针对机构为试点一年中先期选择的7家医疗机构。

医疗机构包括金华5家三级医疗机构中的4家（分别是两家三甲、两家三乙，其中还有一家民营专科），二级医疗机构中的两家，基层社区服务中心的一家。

这7家服务总量占市区住院服务总量超过80%，接近85%。

试点之后，2017年7月1日开始，金华市本级所有49家有住院资质的医疗机构开始全面实施。

2018年6月30日前，下瞎7县（市）所有143家有住院资质的医疗机构实施到位【索引】。

在产品服务方面，金华“病组点数法”是在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病按床日，复杂住院病例通过特病单议，参照项目方式付费，是一个复合式的付费方式。

把前面这些医疗服务它们的价值以相对的点数来体现，按月付费，到年底根据基金预算总额和服务总点数来确定点数的实际价值，对各个医疗机构按实际服务的总点数价值进行费用的月预付（PPS）和年清算。

在价值发现方面，改革的总体思路有四个层面：

一是总额预算，金华采用控制基金支出增长率水平来做，结余合理留用,超支合理分担；

二是采用疾病诊断分组技术确定病种分组，按病组均费（成本）确定病组点数；

三是利用服务点数合理分配预算基金，这是一个分配的方法；

四是强化医疗质量考核，在遏制过度医疗的同时，更要防范服务不足，通过一些信息化的手段与点数惩罚，包括结合人工审核，进行医院绩效管理。

价值创造：

金华支付方式改革是一个需要整合医保、医院、物价、财政、卫计等方面资源的体系化工程，其对运营管理与资源整合都提出了较高要求。

在这个维度下，金华的具体做法有：

一、科学编制年度医保基金预算总额，实施精控基金，包括：

1）合理确定住院医保基金支出增长率，即根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经济利益相关方协商谈判确定。

金华市2016年度试点时增长率为7.5%，2017年度为7%【索引】；

2）科学预算年度住院医保基金支出总额。

增长率确定之后，根据增长率得出一个基金支出总额，上一年预算加上超支结余的情况，得出一个基数，再乘以下一年的预算增长率；

3）预算包含本地、异地住院基金，目的是制约挤出效应；

4）不分解到每个医疗机构，目的是希望在区域实现一个有序的竞争。

二、实施医保支付“病组点数法”，实现精准付费：

1）按DRGs形成支付标准。

先进行谈判分组。

通过科学预算、5轮沟通谈判工作，形成了595个疾病分组（2017年增加至628个），入组率100%，99.9%分组CV<

1，总RIV75.69%。

CV代表每个分组内部的差异程度。

即将相似的病例都分到一组，分到一组的病例差异越小越好，即CV值越小越好。

而分在不同组的病例，差异越大越好，即RIV越大越好。

通过谈判分组建立分组逻辑后，再建立金华版疾病分组器。

样本包含18个月21万的住院数据【索引】。

2）采用“点数法”科学调控分配各医院的医保基金额度。

有了分组以后，便可根据病组之间的费用比例关系确定点数（含自费费用在内）。

其包含两个点数，基准点数和差异系数。

基准点数指该组平均住院费用除以市区平均住院费用，再乘以100所得，而差异系数指医疗机构本病组平均费用除以市区本病组平均费用所得。

最后，二者相乘得出医院病组点数。

例如所有医院某病组平均费用为12000元，某医院该病组平均费用为13000元，所有病组病例平均费用为10000元，则该病组基准点数为120（12000÷

10000×

100），差异系数为1.08（13000÷

12000），某医院该病组病例点数为130（基准点数120*1.08）

点数确定以后并非不可改变，可以根据一些情况进行调整，一是区域新技术，首次应用没有历史数据，则通过协商谈判确定病组及合理的费用点数；

二是医院新开展技术，而这个技术在当地其他医疗机构已经存在了，则按同级或上级医院平均点数确定。

除了以上情况调整点数，还有两年至少调整一次病组及点数的调整机制。

此外还有特病单议，合理补偿因病施治的高倍率费用。

费用结算则较为简单，包括计算医院服务总点数和市区服务总点数，点数价值（（决算）总费用/总点数），各医院医保年度基金实际支付额度。

费用拨付则通过月度预付和年度清算两个途径。

三、建立“结余留用、超支自负”激励约束机制。

医保分享结余（或分担超支）的15%，医院分享结余（或分担超支）的85%。

价值实现：

（1）达到医保基金合理控制的效果，初步建立了医保基金预算与合理增长的调控机制，实现区域医保基金支出合理增长：

2016-2017年实际医保基金支出增长率预期目标是7.5%，实际增长是7.11%。

市医保基金进入收支平衡、略有结余的良性状态，本医保年度的结余额为311万元。

（2）智能审核，让医保医疗信息对称：

医保对医疗过程处于信息不对称状态。

如果支付改革做不到信息对称，就找不到同病同价格的样板数据，找不到中间值。

金华市与第三方服务商及专家团队合作建成统一的智能监控平台，医保监督从事后转向事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）追溯，为实施改革奠定了坚实基础。

（3）从基于数量/投入付费，走向基于产出/质量付费：

引导医院良性竞争，提升医疗机构质控管理绩效。

一方面支付方式改革助力试点医院提升了质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用。

另一方面，同比实现增收。

7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元【索引】。

金华案例关键因素：

一、政府管理体制对三医联动的推动

支付方式改革是一个需要整合医保、医院、物价、财政、卫计等方面资源的体系化工程，其对运营管理与资源整合都提出了较高要求。

之前部分地区改革时就曾碰到支付端的人社部门与服务端的卫计部门合作协同的问题，而这类涉及到多部委合力搭配建设的工程，如若政府管理体制没有理顺，则很难有部门有动力、有能力推动改革。

金华在这方面由一位副市长主管卫生和医保工作，而且市政府高度重视支付方式改革。

在有效的市政府管理体制下，人社与医保部门推动，财政、发改、卫计等部门协同，真正使得三医得到了联动，在此背景下，支付方式改革才得以顺利推广。

二、医保医院合作，支付端与服务端形成共识

通常支付端如医保、服务端如医院之间的利益并不统一甚至对立，比如医保有控费诉求，而医院则有增收动力；

医保希望支付遵从一定的服务路径，医院特别是医生则各自有其认同的临床路径。

在宏观上主管支付和服务端的人社与卫计等部门达成协同关系后，是否落地仍需要看医保能否与医院达成改革方案的共识。

金华改革重视与中心医院和专家组的合作。

自2015年开始，医保部门积极收集医院对病组分组的反馈意见，经临床专家讨论和统计专家测算，对一些临床过程复杂、资源消耗较多的病例进行病组细分和完善，改革方案在与医院沟通中逐渐达成共识。

三、点数法与分组方法的合理实施

支付方式改革实施的核心之一是确定分组支付标准，而目前国内尚未有统一的DRG版本。

金华医保与专业团队合作，借鉴国际国内疾病分组的科学方法，经过5轮测算和对话，首期分组595个，特病单议3981例；

二期分组达到625个。

运行数据显示，595例病组质量指标均已达到或优于国际实践应用标准。

在一年试运行中，7家试点医疗机构的平均病组数为380组，入组率为64%；

中心医院567组，入组率为95%。

四、第三方合作：

知识库、DRGs分组、统计分析

医保经办机构通常编制较少，也并未能在各领域达到专业水平，在此背景下，与专业第三方的合作便显得尤为必要。

专业第三方机构往往在知识库建设与智能监控、DRGs分组技术、统计分析、医院绩效合约制定等领域有一定优势，医保与第三方的合作能促使支付方式改革更有效率地落地实施。

金华改革在这方面进行了合理规划，建立了与第三方的良好合作关系，并转化为符合当地实际的成果。

社保团险模式变化趋势：

一、门诊慢性病管理的未来空间

金华支付方式改革虽取得了较好成绩，但其措施主要针对住院群体。

社保团险模式的保险未来随着病组点数法的推广，医院医生激励机制得以改变，慢慢或将产生患者选择、编码升码（Upcoding）等新问题，并且一部分患者从住院服务转移到门诊服务中，增加了门诊慢性病人群。

国际上，门诊慢性病通常是健康服务、健康险控费的重点与难点，往往按人头付费（Capitation）是认为较为合理的针对门诊慢性病的付费方式。

但按人头付费也可能使医生增加患者人数而降低单个患者的服务体验，所以需要服务质量的管理监督措施。

同时，慢病管理的成本效益通常较低，但在发病的时候就将其识别出来进行健康干预则效益较高，这需要一系列前置健康服务进行风险识别与后期管理。

门诊慢性病对卫生支出的消耗巨大，之后医保对门诊慢性病的干预管理空间巨大。

二、社商合作，社保或对专业第三方经办服务有进一步采购需求

金华改革建立了与第三方机构的良好合作关系。

而随着支付方式改革的各地推广，对社保的经办能力提出了新的挑战。

通常情况下，医保经办机构人员较少，专业程度不一；

专业第三方经办机构则拥有医保基金智能监控、知识库、精算与统计分析、分组技术等优势。

同时，前文提到的门诊慢性病管理、健康管理服务包等，也可以借助第三方机构进行健康服务前置干预，并设计出新的医生激励方案。

在支付方式改革推广的背景下，社保或对专业第三方经办服务有进一步采购需求。

模式2：

社保个险模式

根据保险板块象限的分类，第二象限为社保个险模式。

不同于商业保险的高缴费高待遇水平，社保是由政府主导用来解决社会基本保障需要。

该类保险大多是广覆盖、保基本、需要政府给予一定的补贴。

从需求角度来说，政府参与到这类保险必然是因为所需的服务已经变成居民广泛问题，是普遍性的社会问题，需要政府参与来保证可及性和公平性。

而个险的属性也暗藏相对较高的逆选择风险，需要政府对保险进行有效的监督管理和一定的强制参保措施来提高抗风险能力，通过规章制度来避免服务的过度使用而威胁基金的可持续性。

社保属性是不以盈利为目的，更侧重的是社会公共服务或福利。

难点和关键在于筹资渠道以及对基金的有效管理。

社保个险一般按年进行缴费，由于需要兼顾到人群公平性及最大程度的广泛可及性，筹资水平一般比较低。

根据享受的服务和待遇水平一致的原则，最终能满足的保障也大多是基本的服务需求。

由于缴费低，一般来说待遇总体会低于社保针对企业职工保险的服务待遇水平。

目前国内的社保基本包含两块，一块针对企业机构职工部分，具有强制参保的特征，按月由个体与雇主共同缴费，待遇标准也相对比较高。

本象限只讨论社保个险部分（目前主要有城乡居民及新农合的医疗保险，大病保险，以及长期护理险）。

由于青岛长期护理险同时涉及到针对企业职工的部分以及城乡居民个人部分，案例横跨两个象限。

作为青岛长期护理险的重要一部分，案例介绍中可以看到针对企业职工部分也会有所介绍，而在讨论环节则主要针对本象限范畴社保个险模式进行讨论。

青岛长期医疗护理险

长期护理保险是对患有疾病、失能、认知障碍的老年人，在使用外部护士、治疗师、护理人员等的护理服务而产生的巨额费用的保障。

当被保险人满足了长期护理保险索赔的条件，保险公司就会为他支付要请护理人员帮他完成这些日常活动所产生的费用【9】。

长期护理保险所提供的保障，不一定与人的寿命或疾病有绝对的关系，它所保障的是一个人日常起居生活自理能力后医疗，护理及生活照料所需的费用【10】

随着社会老龄化，伴随各种慢性病的人均寿命的延长，以及中国广泛两位成年人支撑4位老人的家庭结构现状，长期医疗护理的需求快速上升【1】。

失能老人的照护服务包括护理机构的正规照护或家庭成员在家的非正规照护。

长期