新冠病毒下医院感染防控的对策探讨Word下载.docx
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霍晋金斯大学发布的实时统计数据显不，截至北京时间4月14日当地时自新冠肺炎疫情发生以来，西班牙共有26672名医护人员感染新冠病毒；
意大利有超过1.6万名医护人员感染；
美国至少有9282名医护人员新冠病毒。
我国也有3019医护人员也感染新冠肺炎病。
加强疫情期间医院感染的管理，做好院内新型冠状病毒肺炎的防控工作，成了头等大事。
而科学防控，是战“疫”的最有力武器。
（二）研究目的
全国新型冠状病毒肺炎（COVID-19）防控依然严峻医院感染事件时有发生。
为了解在医院如何在新冠病毒疫情下做好医院感染防控的对策、为了保护医护人员在工作中免遭职业伤害，尽早控制疫情。
从降低医院感染的风险，为今后的防控工作提供科学的依据。
（三）研究意义
本文通过探讨COVID-19医院感染防控存在的问题提出对策，为医院做好防控工作提供科学的依据，可以有效地避免院内感染，减少普通病患、家属因就医因素造成感染；
同时还能减少院内有关工作人员和医护人员因职业因素造成伤害。
医院感染防控已成为疫情防控的重要影响因素,而有效的预防控制策略与措施，能减少感染率，为进一步做好医院感染控制工作提供建设性的意义。
同时也可以为其他正处在疫情爆发高期的国家或地区提供防控经验的借鉴。
二、国内外研究
（一）国内相关研究
随着疫情的发展，目前医院感染是传染的重要传染的重要途径之一。
医院感染防控也成为疫情防控的重中之重。
我国是新冠肺炎发现最早的国家，影响较为严重的国家，我国是第一个对新冠肺炎加以干预控制的国家，国家对此次疫情非常重视，经国务院审批、国家卫健为也发布有关的防控指南，2020年1月20日，国家卫生健康委员会己宣市，将该病作为急性呼吸道传染病，纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病进行管理，防控的体系相对国外较为成熟。
所以在新冠肺炎医院感染防控的研究上和实例分析上较之国外更为突出。
在2020年1月1日之前无医务人员被确诊感染；
但是在1月1日至11日之间，确诊患者中医务人员比例达到了3%；
在1月12日至22日，这个比例更是增加到了7%。
医务人员被感染的情况在湖北武汉地区尤为严重，截至2020年2月11日24时，全国共报告医务人员确诊病例1716例（可能存在非职业暴露造成的感染），占到全国确诊病例的3.8%，其中有6例死亡，占全国死亡病例的0.4%[1][2]。
中国疾控中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组，对新型冠状病毒肺炎流行病学特征进行分析报告中截至2020年2月11日，一共有3019名医务人员被感染了其中包括确诊病例、疑似病例、临床诊断病例及无症状感染者，而确诊病例为1716名，占到全国确诊病例的3.8%，其中有6例死亡，占全国死亡病例的0.4%[3]。
湖北省报告了1502例医务人员确诊病例，占全国医务人员确诊病例的87.5%；
武汉市报告了1102例，占湖北省的73.4%[3]。
对1688名有病情严重程度的确诊病例进行分析，武汉有1080例，占全国医务人员发病总数64.0%[3]。
可能存在非职业暴露造成的感染，也有可能由于疫情初期医护人员对新冠病毒传播途径、临床表现等各方面的认识还不够全面和未做好人防护措施而导致感染。
2月28日钟南山团队在《新英格兰医学杂志》山发表，整理和分析1099例实验室确诊病患者的临床表现，病死率为1.4%；
仅有1.9%的患者是有野生动物接触史；
近一半患者入院初期无发热症状；
患者就诊时无影像异常；
潜伏期中位数为4天，最长24天。
[4]病毒传播途径多样，而且传染性强，在潜伏期也具有传染性，COVID-19临床表现多样化，鉴别和诊断比较难。
综合性医院收治呼吸道传染病的医院感染风险巨大，防控难度非常大。
疫情的严酷事提醒我们感染防控不仅需要先进的管理手段和方法，还需要多学科的专业知识和技能，更需要科学的感染防控理念和文化，新冠肺炎医院感染防控的各个环节都必须谨慎,任何环节出现失误,都可能带来不可挽回的损失。
应对新型肺炎疫情,通过制定管理制度,落实医院感染防控措施,强化医务人员个人防护,完善质控督导机制，控制传染源、切断传播途径、做好人员管理[5]。
据中国疾控中心文献目录及权威医学期刊从12月26日至3月1日各类文章190篇外国科学家团队对新冠疫情科研的文献占比39%。
中国科学家团队61%。
总体来说我国对新冠病毒肺炎医院感染的防控等方面的相关研究有一定的研究成果，针对新冠肺炎疫情医院感染防控相对国外的防控是较为成熟的。
（二）国外相关研究
新冠肺炎在全球急剧蔓延，WHO发布的每日疫情报告中显示，截至4月8日，52个国家和地区累计向世卫组织报告医护人员新冠肺炎感染病例22073例[6]。
国外医护人员感染新冠肺炎的人数远超中国尤其是西班牙、意大利和美国。
意大利有超过1.6万名医护人员感染，约占西班牙全部感染人数的十分之一；
美国至少有9282名医护人负感染新冠病毒。
医护人员感染人数不断增加。
医护人员的短缺情况非常严重。
在英国，重症监护病房的人员配置指南发生了很大变化，允许在非专科医师（通常医患比为1:
1）和重症监护会诊医师（现在医患比为1：
30，既往为1:
8-1:
15）支持的情况下，将专科重症监护的护患比调整为1:
6[7]。
而无症状患者比例较高，一项研究关注了钻石公主号邮轮上有症状和无症状的COVID-19感染病例，634例阳性病例中有328例（51.7%）在检测时无症状。
[8]据估计，无症状病毒携带者在人群中的比例为17.9%。
[8]针对纽约215例产科病例的分析发现，33例阳性病例中有29例（87.9%）无症状。
这对医院感染防控无疑是个巨大的挑战。
美国华盛顿公共卫生实验课题在《新英格兰医学杂志》上发表介绍美国第一例新冠肺炎病例的诊疗过程以及临床变现，并指出在患者粪便中检测出病毒。
还有的一些也将新冠病毒肺炎的一些重要消息就行了总结，COVID-19和当年SARS及MERS流行模式相似。
借鉴中国经验的同时结合当年的医院感染防控的经验。
可以更有效更科学的对疫情进行防控有效控制疫情的传播。
二、研究方法
（一）文献研究法
本文通过文献研究，运用中国知网、维普、万方等各大数据库进行相关文献的检索与查阅，和自己所研究的题目进行相关的文献搜索、浏览、查阅、筛选、整合、对比、进行充分的整理和分析，并对现有的一系列科学研究成果进行了归纳、分析、总结以此获得一些重要的理论依据，还利用互联网搜索引擎、新闻报道、国家卫健委官网和世界卫生组织官网等途径搜集资料，为本文的撰写打下扎实的基础。
第二章研究有关概念
（一）医院感染（NoscomialInfection,HospitalInfection,HospitalacquiredInfection）:
是指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;
但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。
（二）个人防护用品（Personalprotectiveequipment,PPE）用于保护医护人员避免接触感染因子的各种屏障用品。
包括口罩、手套、护目镜、防护面具、防水围裙、隔离服、防护服等。
（三）医疗废物指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的。
废物医疗废物分为5类：
感染性废物：
携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
如：
棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料等。
病理性废物：
诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
病理切片后废弃的人体组织等。
损伤性废物：
能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
医用针头、缝合针、玻璃安部等。
药物性废物：
过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
废弃的抗生素等。
化学性废物：
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
废弃的过氧乙酸、成二醛等化学消毒剂。
（四）职业暴露：
指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被含有感染性病原体的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有感染性病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。
（五）手卫生定义（handhygiene）包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。
洗手是指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌过程。
第三章COVID-19医院感染防控存在的问题
（一）、COVID-19三个“难”点
1.传播途径多样，防控难
COVID-19的传播途径多样，主要是通过呼吸道飞沫和密切接触传播，通过接触后经口传播[9]。
据央视新闻消息，上海疫情防控工作发布会介绍：
卫生防疫专家强调，可以确定的新冠肺炎传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播。
而《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中也指出在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[10]。
据2月8钟南山团队发布的首篇新冠病毒通过对1099例患者样本进行分析发现新冠病毒肺炎的最长潜伏期为24天;
包括中国香港大学公共卫生委员病毒专家潘烈文表示，病人未见症状之前是具备传染性的。
由上述可见，COVID-19的传播途径多样，而且传染性强，在潜伏期也有传染性，防控难度非常大。
医务人员在高风险区域工作，如进入隔离区收治确诊患者，须进行全方位的防护，这也造成了个人防护用品的需求量急剧增加，对当前防护物资的储备，产生了极大的挑战。
2.临床表现多样化，鉴别难
一般COVID-19患者起病比较隐匿，有些轻症患者初始没有任何症状，在7天左右会出现呼吸困难。
新型冠状病毒感染的肺炎患者的临床表现为：
主要表现为发热、乏力、干咳，鼻塞、流涕等上呼吸道症状少见，会出现缺氧低氧状态[11]。
约半数患者多在7d后出现呼吸困难，严重者会快速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍[12]。
还有一些患者以腹泻、纳差等消化系统表现为首发症状。
在一项新的研究中，[13]中国武汉COVID-19医疗救治专家组（WuhanMedicalTreatmentExpertGroupforCOVID-19）揭示了包括腹泻在内的消化道症状在COVID-19患者中较为常见如图1所示。
由此可见COVID-19发病的很容易对鉴别造成迷惑。
一些自身免疫性疾病出现自身免疫相关的肺部损伤改变，也是以胸膜下间质改变为主，与COVID-19的影像学分布相似。
图1有或无消化症状COVID-19患者的频率图
注：
来源AmericanJournalofGastroenterology,2020,doi
3.潜伏期长，流行病学史问诊难
该病潜伏期较长，如果询问不到相关的流行病学史，鉴别诊断特别困难。
现有研究表明在新型冠状病毒患者（包括无症状患者）中存在超级传播者；
发病潜伏期中位数为4天，最短的当天出现症状，最长的已达到24天，这已经超过了目前14天隔离期限[2]。
但23.9%的患者在初次就诊时CT扫描未发现异常、56%患者首次就诊时也无发烧症状（虽然在整个发病期间至少90%以上的患者出现发烧）[14]，加大患者初次筛查的难度，对医院感染防控工作提出巨大的挑战。
国家卫生健康委员会发布的关于COVID-19的诊治指南已更新至第7版，流行病史的范围越来越扩大。
最开始主要关注的是患者是否来自武汉，后来扩展到周边地区，甚至整个湖北。
目前已经蔓延全球各地均有确诊病例，特别在城市密集，人口流动高的地区也呈现出较高的发病率，加上复工和境外输入的病例的影响，部分患者很难再问出明确的接触史。
（二）五个“现象”
1.医护人员感染不断增加
在疫情发展初期，由于对COVID-19的传播途径的特性认知有限，相关管理机构及医务人员对其防控意识不足，造成院内感染事件频发，部分患者在住院期间感染了COVID-19，许多医务人员也因职业暴露而被感染。
有关文献报告在武汉大学中南医院报告在该院确诊的138例新型冠状病毒肺炎的患者中，有57例（41.3%）为院内感染，40例（29.0%）为医务人员；
在受感染的医务人员中，主要是普通病房的医务人员，占77.5％（31/40），其余来自急诊科（17.5％，7/40）和ICU（5.0％，2/40）[15]如图2所示。
国新办于2020年3月6日下午4时在武汉举行新闻发布会中丁向阳表示：
至今为止湖北省已有超过3000名医护人员感染新冠肺炎，其中医院感染占40%，社区感染占60%，均为湖北省医护人员，均为非传染科医生[16]。
而这些医护人员感染的病例，提示着许多医务工作者和因其他疾病来院就诊的患者很可能是在医院内的多个区域被感染。
因此在疫情期间做好医院感染防控工作至关重要。
图2138例新冠肺炎病例比例图
数据来源Clinicalcharacteristicsof138hospitalizedpatientswith2019novelcoronavirus-infectedpneumoniainWuhan
2.确诊患者和疑似病患不断增加
全国确诊病例和疑似病例在不断增加，[17]如图3所示从1月16日至2月14日全国现有的确诊病例是在不断增加的；
而现有的疑似病例数是从1月26不断增加到2月8日后逐渐变少，截止2020年2月14日全国确诊病例为56951疑似病人8969由于疫情初期，患者对COVID-19人传人的特性认知有限，对其防控意识不足，没有注意做好防护措施，造成院内感染事件频发，部分非感染COVID-19病患在住院期间感染了COVID-19。
而无症状患者也具有传染性是新型冠状病毒肺炎的一大特点。
无症状的出入医院会不断增加医院感染防控的难度。
个人防护不足或缺乏会增加感染的风险，而防护过渡同样也会增加感染的风险。
图31月26日至2月14日全国现有确诊/疑似病例趋势图
数据来源国家卫健委官网
3.急救物资和感染、呼吸专业等医务人员匮乏
在疫情防控期间，医疗物资和防护用品供应是医院感染防控的重要因素之一，随着疫情的不断发展，确诊病例和疑似病患人数的不断增加。
医院的防护物质储备有限，医护人员有限。
疫情爆发初临近春节假期，许多医疗防护用品的工厂都停工停产。
不能及时开厂开工造成医疗防护用品急缺，国务院新闻办公室新闻发布会2月5日曹学军表示：
“从目前来看，重要的一些物资、口罩和防护服还是比较紧缺的，为了保证重要物资的供应，物资保障组建立了完善的、按日供需精准对接机制和重点企业的调度机制，推动企业复工复产，扩产增能，同时协调生产过程中的要素保障问题，满足重点地区的防控物资需求[18]。
我们还有一部分的进口，通过进口的渠道补充现在紧缺的缺口。
”疫情发生后，呼吸、危重症及感染等专业的医务人员第一时间投入到防治一线，而随着疫情的发展，呼吸、危重症及感染科等的医务专业的人力资源出现匮乏，大量非感染、非呼吸专业的医务人员补充投入到救治一线[18]。
他们对呼吸道传染病的认识和防控知识相对生疏，能否在短时间内对其培训到位是感染防控工作面临的一个非常大的挑战。
4.综合性医院收治风险巨大
综合性医院收治各系统、各类疾病患者数量巨大，加上目前我国城市里大量二级、三级医院多为高层建筑，配备中央空调系统，转运患者均是通过电梯，在密闭的大楼里一旦有COVID-19患者被漏诊收入医院发生播散，极易引起医院感染暴发。
从已经暴露的问题看，除了武汉以外，本次COVID-19疫情已经在国内多个城市、多家医院发生了医院感染的暴发，而且从已经公开报道的武汉协和医院院内感染问题来看，最先暴发的地方既不在感染科，也不在发热门诊，而是在分布在一些非重点关注的科室[19]。
因此，感染防控一定需要全院、全员总动员，做到责任到人，各尽其责。
5.返程潮压力大
春节假期时全国处在相对静止的状态，人员无大流动，各个省市均延长了假期。
随着假期的结束，各地特别是大中型城市面临大量返程、复工潮的压力，综合性医院收治患者及其家属中是否潜伏着感染者、传染源甚至“超级传播者”。
因COVID-19在潜伏期也具有传染性，并存在无症状隐性感染者成为传染源的可能，部分感染者恢复期带毒期较长、可能会成为传染源。
此类患者被收入院后一旦病毒在医院里发生传播，将会带来严重后果，感染防控压力非常大。
此外，尽管国内疫情得到了有效控制，但境外疫情形势依旧严峻，如图4所示，3月1日至27日全国总新赠确诊病有206例下降至135，而新增境外输入病例从零不断上升至54例最高在3月23日到达74例。
截止2020年3月17日国外累计确诊病例数已超过中国，确诊病例数高达97996例比中国多出了16845例，如图5所示。
随着大量华侨、留学生回国，境外输入性感染风险越来越大，疫情再次复燃的压力巨大。
图43月1日至27日全国总新增确诊病/新增境外输入确诊病例趋势图
数据来源国家卫健委官网
图52月15至3月17日国内外累计病例趋势图
第四章COVID-19医院感染防控的对策
（一）医院感染防控对策
1.增强个人防护
医务人员要根据诊疗区域和从事的医疗活动评估职业暴露风险，选取一种适宜的个人防护措施。
根据不同情形，进行对应防护，如若医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者或疑似病患的血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换，及时消毒[20]。
体温的监测、监测呼吸道感染症状、监测医务人员职业暴露情况等做好相应的记录，及时发现新冠肺炎的早期症状。
这不仅可在与有COVID-19潜在暴露史的医务工作者接触后，还能将自身感染的风险降至最低，而且还可最大程度地减少在医务工作者中传播COVID-19的风险。
2.增强患者及疑似病患的管理
患者：
对就诊患者有效管理，能减少COVID-19和其他院内感染的风险。
对确诊患者采取飞沫隔离和接触隔离，同时针对能产生气溶胶的医疗操作采取空气隔离措施[10]。
在对病患的救治过程中，发挥四“应”的作用，“应隔尽隔、应收尽收、应检尽检、应治尽治”提高收治率和治愈率，降低感染率和病亡率[18]。
对患者进行分级管理，对每例新入院患者进行病情严重程度的风险评估，从而来确定管理的区域和级别。
危重病患，如不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；
生命体征不稳定并且有恶化迹象的疾病，应在指定手术间/产房/介入室进行紧急手术，患者转运至隔离病区进行治疗，所有参与救治的医务人员在防护物资不充足的情况下，尽量采取三级防护，避免职业暴露。
疑似病患：
在疫情前已收治入院患者，测量体温，询问其有无流行病史及相关症状，应减少家属探视、陪护。
强化四早策略“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的防控要求。
为其提供适当的防护用品，实施人员限制，做好相关信息登记，掌握人员信息。
进行单间隔离，观察至少14天及以上，如出现可疑情况应及时汇报，一旦确诊，则应立即安排转运至定点医疗机构进行收治。
3.医疗废物处理及消毒管理
疫情期间，医疗废物正确处置是医院感染防控的重要环节之一。
因此，各医疗机构一定加大环境卫生整治力度，及时处理产生的医疗废物，减少因职业暴露的感染。
[20]国家卫健委也发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知》，医疗机构要高度重视新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗废物管理。
新型冠状病毒最主要的传播方式是飞沫和接触传播，因此对空气、环境的清洁消毒非常重要。
在医院感染防控消毒是重中之重。
由于COVID-19病毒对现用的消毒产品均敏感，所以可以选用75%乙醇、动态空气消毒机、消毒湿纸巾等进行消毒。
医务人员在高风险区因职业暴露时，应立即停止工作，按要求摘脱人防护装备，离开污染区进行消毒等处理。
公共区域的消毒，应由组建专门的消杀人员负责，在喷洒消毒液时应注意对工作人员的保护，同时避开其他人员；
设立督导小组对消毒情况进行督导。
消毒灭菌的医疗器械、器具应做好标识，按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒，病患及疑似病患所产生的垃圾按照感染性医疗垃圾处理。
4.合理设置就诊流程
传染病管理中传染源的控制是最重要的，应对于已经收治的患者要根据其疾病的严重度进行分层管理。
由于无症状患者也具有传染性，因此在医疗机构中应设置多级预检分诊。
关闭多余通道，仅留必要通道和绿色通道指引就诊患者前往预检分诊区进行初筛。
按照医疗机构下发的预检分诊标准，为就诊患者提供防护用品，将有发热、确诊患者接触史、呼吸道症状的患者指引到发热门诊就诊，避免患者在院内走动[21]。
发热门诊、急诊设置二级预检分诊区，对所有就诊患者进行FTOCC（F:
fever发烧、T:
travel旅游、O:
occupation职业、C:
contact接触史、C:
cluster群聚史）的流行病学调查，并记录在病历中，同时安排患者到指定区候诊。
发热门诊应将患者的检查设备与其他患者分开。
三级预检分诊安排在住院部各个临床病区，分诊护士需要观察患者症状，限制家属人数并做好记录，对发现的可疑情况及时汇报，转移到指定病区或门诊。
值得注意的是，COVID-19的临床表现多样，鉴别难所以应增加对就诊患者FTOCC流行病学调查和下呼吸道症状的筛查，对疑似患者及时报告，并行核酸检测。
为了确保安全，设立了严密的防控体系对患者进行分级管理，对每例新入院患者进行风险评估，来确定管理级别：
发热门诊、隔离留观病房用来收治高度疑似感染患者，一旦确诊转定点医院收治[22]。
建议有条件的医院组建临时准隔离病房，负责收治临床上不能完全排除的疑似患者。
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