药店零售企业GSP认证各类表格Word格式.docx
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生产批号
供货单位
生产企业
查询方式
查询时间
被查询单位
被查询人
查询人
被查询人电话
查询原因
查询结果
处理意见
质量管理员：
年月日
有关岗位
落实情况
质量事故报告表
报告人
报告时间
报告部门
事故理由：
处理情况
质管员意见：
负责人：
年月日
经理意见：
处理情况：
质管员：
员工健康档案
编号：
建档时间：
姓名
性别
出生年月
任职时间
部门
岗位
员工号
检查日期
检查单位
采取措施
录入人：
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
药品生产企业
药品经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
E-mail
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
负责人
经营方式
有效期至
许可范围
企业地址
发证机关
发证日期
营业执照
注册号
法定代表人
经济性质
注册资金
经营范围
发照机关
质量认证书与编号
有效期限
采购员意见
日期：
质量信誉
实地考察结论
考察人：
质管员意见
审核结论：
审批意见
同意作为合格供货方不同意作为合格供货方
经理：
首营品种审批表
药品编号
单位
药品性能、质量、用途、疗效等情况
质量标准
认证时间
装箱规格
GMP证书号
储存条件
正常出厂价
采购价
批发价
零售价
申请原因
申请人：
签字：
经理审批意见
同意进货
不同意进货
负责人签字：
注：
附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
药品购进、验收记录
购
货
日
期
供
企
业
合格证
进货数量
进价
进价合计
采购员
验收日期
包装情况
外观质量
验收结论
质量状况
实收数量
验收员签名
备注
保管员意见及签名：
说明：
1、用此表按程序记录可代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
程序为：
现有采购员填至“采购员”项，再由验收员填写“验收日期”以后的项目，如果“实收数量”与购进数量不同，需在“备注”栏内注明拒收原因，验收完成后交保管员。
此表可复写2至3份，由各岗位留存，以代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
2、如购进非整件包装无合格证，合格证项填“—”
此表可放大后使用。
中药饮片购进验收记录
购货日期
药品名称
产地
饮片加工厂
购进价格
包装标签
中药饮片装斗复核记录
上斗
日期
品名
生产厂家
生产
批号
上斗人（签字）
复核人（签字）
库存药品质量验收记录
检查日期：
货号
数量
养护措施
处理结果
养护员
（签字）
进库达一个季度之上的药品方可列入养护之列。
（企业可自定）
*如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏之中，只填写“正常”二字即可。
*数量栏填写库存实数。
中药饮片在库养护记录表
养护日期：
中药品片品名
生产日期
陈列药品质量检查记录
现有数量
其他质量问题
处理方法
检查人
近效期药品催销表
填报日期：
金额
小计
供货企业
催销
措施
催销结果
仓库负责人：
保管员：
本表一式四联：
（1）保管员存根；
（2）采购员；
（3）质管员；
（4）企业负责人
药品陈列/储存环境温湿度记录表
货区：
表号：
适宜温湿度范围：
℃适宜相对湿度范围：
%年月
上午
下午
库内温度
℃
相对湿度%
调控措施
采取措施后
记录员
库内温度℃
温度℃
湿度
%
湿度%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
设施设备一览表
设备编号
设施设备名称
规格型号
购置价格
购置日期
启用日期
配置地点
用途
使用与维护负责人
不合格药品台账
不合格原因
不合格项目
检验单号
采购人
养护员：
不合格药品报告表
英文名或汉语拼音
产品批号
出厂检验
报告书号
购进日期
验收人员
不合格
情况
不合格情况发现地点
不合格情况发现日期
项目
质量检查、验收员签名：
质量管理意见
签名：
不合格药品报损审批表
报告时间：
注册商标
单价
不合格原因（附检验报告）：
保管员签字：
采购员意见：
财会人员意见：
经理签署意见：
报损药品销毁记录
批准人：
见证人：
经手人：
销毁方式：
销毁地点：
销毁时间：
合格供货方档案表
地址
邮编
生产经
营范围
企业概况
年产值
获得主要荣誉
技术人员数
产品概况
主要产品：
质量概况：
质量保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质量负责人
文化程度
职务
技术职工
质量工作年限
综合评价
审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
1、重要的供货方（如：
首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案。
（填本表）
2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
处方药调配销售记录
记录：
序
号
购药人
处方药名称
审方药师
调配人员
处方开
据单位
处方医
师姓名
药品拆零登记表
剂型
批号
规格
拆零日期
经办人
住址或电话
药品不良反应报告
企业名称：
电话：
报告日期：
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
民族：
体重（kg）
国家药品不良反应：
有□无□不详□
病历号/门
诊号
工作单位或住址：
电话：
既往药品不良反应情况：
有□无□不详□
原患疾病：
不良反应名称：
不良反应发生时间：
不良反应的表现：
（包括临床检验）
不良反应处理情况：
不良反应的结果：
治愈□好转□有后遗症□
表现：
死亡□直接原因□死亡时间：
对原患疾病的影响：
不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性
评价
省级ADR监测机构：
肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□
签名：
国家ADR监测中心：
国际非专利名
进货渠道
怀疑引起不良反应的药品
并用药品
曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
报告人单位：
职务：
报告人签字：
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