药店零售企业GSP认证各类表格Word格式.docx

1、生产批号供货单位生产企业查询方式查询时间被查询单位被查询人查询人被查询人电话查询原因查询结果处理意见 质量管理员： 年 月 日 有关岗位落实情况 质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由：处理情况质管员意见： 负责人： 年 月 日经理意见：处理情况： 质管员：员工健康档案编号： 建档时间：姓名性别出生年月任职时间部门 岗位 员工号检查日期检查单位采取措施录入人：首营企业审批表 填表日期：企业名称 类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E-mail传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号负责人经营方式有效期至许可范围企业地址发证机关发证日期营业执照注册号法定代表人经济性质注册

2、资金经营范围发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见 日期：质量信誉实地考察结论考察人：质管员意见审核结论：审批意见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 经理：首营品种审批表药品编号单位药品性能、质量、用途、疗效等情况质量标准认证时间装箱规格GMP证书号储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因 申请人： 签字：经理审批意见 同意进货 不同意进货 负责人签字：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。药品购进、验收记录购货日期供企业合格证进货数量进价进价合计采购员验收日期包装情况外观质量验收结论质量状况实收数量

3、验收员签名备注保管员意见及签名：说明：1、用此表按程序记录可代替药品购进记录、药品验收记录和入库通知单。程序为：现有采购员填至“采购员”项，再由验收员填写“验收日期”以后的项目，如果“实收数量”与购进数量不同，需在“备注”栏内注明拒收原因，验收完成后交保管员。此表可复写2至3份，由各岗位留存，以代替药品购进记录、药品验收记录和入库通知单。 2、如购进非整件包装无合格证，合格证项填“”此表可放大后使用。中药饮片购进验收记录购货日期药品名称产地饮片加工厂购进价格包装标签中药饮片装斗复核记录上斗日期品名生产厂家生产批号上斗人（签字）复核人（签字）库存药品质量验收记录 检查日期：货号数量养护措施处理结

4、果养护员（签字）进库达一个季度之上的药品方可列入养护之列。（企业可自定）*如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏之中，只填写“正常”二字即可。*数量栏填写库存实数。中药饮片在库养护记录表 养护日期：中药品片品名生产日期陈列药品质量检查记录现有数量其他质量问题处理方法检查人近效期药品催销表 填报日期：金额小计供货企业催销措施催销结果仓库负责人： 保管员：本表一式四联：（1）保管员存根；（2）采购员；（3）质管员；（4）企业负责人药品陈列/储存环境温湿度记录表货区： 表号： 适宜温湿度范围： 适宜相对湿度范围： % 年 月 上 午下 午库内温度相对湿度%调控措施采取措施后记录员库内温度温度湿度

5、%湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031 设施设备一览表设备编号设施设备名称规格型号购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护负责人不合格药品台账不合格原因不合格项目检验单号采购人 养护员：不合格药品报告表英文名或汉语拼音产品批号出厂检验报告书号购进日期验收人员不合格情况不合格情况发现地点不合格情况发现日期项目 质量检查、验收员签名：质量管理意见 签名：不合格药品报损审批表 报告时间：注册商标单价不合格原因（附检验报告）： 保管员签字：采购员意见：财会人员意见：经理签署意见：报损药品销毁记录批准人：见证人：经手人：销

6、毁方式： 销毁地点： 销毁时间：合格供货方档案表地址邮编生产经营范围企业概况年产值获得主要荣誉技术人员数产品概况主要产品：质量概况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按GMP或GSP管理）质量负责人文化程度职务技术职工质量工作年限综合评价审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审核情况建立档案。（填本表）2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。处方药调配销售记录 记录：序号购药人处方药名称审方药师调配人员处方开据单位处方医师姓名药品拆零登记表剂 型 批 号规 格拆

7、零日期经办人住址或电话药品不良反应报告企业名称： 电话： 报告日期：患者姓名：性别：男 女出生日期：民族：体重（kg）国家药品不良反应：有 无 不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况： 有 无 不详原患疾病： 不良反应名称：不良反应发生时间：不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症表 现：死亡 直接原因 死亡时间：对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡关联性评价省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家ADR监测中心：国际非专利名进货渠道怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其他：报告人单位： 职务： 报告人签字：