道路工程Word格式.docx
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致：
****************（监理单位）
我方已按合同要求完成了道路工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
分项工程验收记录：
1、道路分项工程验收记录
2、分项工程质量竣工验收记录
3、分项工程观感质量检查记录
4、分项工程质量控制资料核查记录
承担单位：
********
项目经理：
日期：
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求
4、符合/不符合施工合同要求
综上所述，该工程初步验收合格，可以组织正式验收。
监理工程师：
注：
本表格相关单位各一份。
道路分项工程验收记录
工程名称
结构类型
泥结
碎石
质量部门
负责人
承担单位
项目经理
项目技术
序号
检验批名称
检验批数
承担单位检查评定
验收意见
1
平台中部公路
优良
2
平台西部公路
质量控制资料
资料齐全
安全和功能检测（验）报告
观感质量验收
道路尺寸准确，线型流畅，表面平整、无裂缝现象符合设计要求。
验收单位
分包单位
项目经理：
年月日
年 月 日
监理单位
年月日
分项工程质量控制资料核查记录
承担
单位
项目
资料名称
份数
核查意见
核查人
建
筑
与
结
构
图纸会审、设计变更、洽商记录
工程定位测量、放线记录
准确
3
原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告
合格
4
施工试验报告及见证检测报告
5
隐蔽工程验收记录
符合设计要求
6
施工记录
7
预制构件、预拌混凝土合格证
8
地基基础、主体结构检验及抽样检查资料
9
分项工程质量验收记录
10
工程质量事故及事故调查处理资料
11
新材料、新工艺施工记录
12
13
检查结论
经检查该项目符合设计要求！
分项工程观感质量检查记录
项目
抽查质量状况
质量评价
好
一般
差
标高
√
表面平整度
宽度
横坡
观感综合评价
经检查该分部工程达到优良等级！
分项工程质量竣工验收记录
泥结碎石
长度（m）
531.20
技术负责
质量检查员
开工日期
竣工日期
验收记录
验收结论
分项工程
共分项，经查分项符合标准及设计要求分项
该分项工程经验收达到
优良！
质量控制
资料核查
共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项。
各分项工程的质量达到规范及设计要求！
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查＿项，符合要求＿项，共抽查＿项，符合要求＿项，经返工处理符合要求＿项。
共抽查项，符合要求项，不符合要求项。
砌体表面平整、无裂缝、砂浆饱满，覆土表面平整！
综合验收结论
参
加
验
收
单
位
********地矿建设工程（集团）
有限公司
********
（公章）
平台西部公路工程
第SP4111号工程检验单所报之平台西部公路工程施工放样
工程，经查验确定合格/基本合格工程。
备注：
一式两份，驻地监理工程师办公室、承担单位一份。
分项工程报验单
****************矿山地质环境治理二期工程编号：
SP4111
****************（监理单位）
我方已按合同要求完成了aK0+00～aKo+142.87段公路工程的施工放样工作，经自检合格，请予以检查和验收。
1、工程测量成果表
2、工程测量复核记录
3、工程测量记录表
承担单位：
************************
项目经理：
检验意见：
监理单位：
****************
本表各相关单位各存一份。
分项工程测量成果表
报送
记录
致监理单位：
****************
根据合同要求，我单位已完成aK0+00～aK0+142.87段道路工程施工放样的测量工作，施测成果经验收合格，特报审批。
工程部位
测量单位
施测项目
□地形测量□控制测量√□施工测量□变形测量
□剖面测量□收方测量
施测
内容
道路工程的施工放样。
测量
说明
复检
复检人：
复检日期：
报送附件记录
见工程测量记录表
监理单位审签意见
结论：
√□合格
□纠正差错后合格
□纠正差错后再报
说明：
一式两份，监理单位审签后，返回申报单位一份，送承担单位一份。
分项工程测量复核记录
复核部位
平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段
施测人
复核测量人
施测日期
复核测量日期
测
量
复
核
情
况
aK0+101.8715
h2
h1
aK0+142.87
aK0+82.87
AKJ2
AKJ1
aK0+121.87
平面布置图
注:
h1=3cm砂砾磨耗层
h2=1cm保护层
h3=16cm泥结碎砾石
E0MPa土基
面层构造图
h3
垛墙
aK0+62.15
aK0+42.15
aK0+00
`
磨备
注
坐标精度满足要求，重要控制点位置准确。
一式两份，一份作为工程测量报审附件。
分项工程测量记录表
**************
矿山地质环境治理工程
图纸编号
01-05、04-02～04-09
道路工程施工放样
测量项目
使用仪器
NTS-322全站仪OP300水准仪
坐标依据
依据设计坐标
高程依据
依据设计高程
复测日期
复测人
气象条件
晴
复测及检测人
中误差
测量负责人
示
意
图
同工程测量复核记录
说
明
测量点号
坐标
高程
备注
X
Y
750477.6966
3672414.1266
750480.1241
3672463.4487
249.77
750482.3746
3672439.2692
254.12
750481.4739
3672459.0321
256.30
750486.9144
3672478.9964
257.91
aK0+101.87
260.06
259.09
255.96
第SP4112号工程检验单所报之平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段路基挖填方
SP4112
我方已按合同要求完成了平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段工程的路基挖填方工作，经自检合格，请予以检查和验收。
1、土方开挖工程质量检验记录
2、平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段挖填方施工记录
承担单位：
土方开挖工程质量检验记录
项
序
检查项目
允许偏差+10,-20（mm）
主控项目
267.44
270.75
272.36
282.06
长宽（由中心线向两边量）
250
边坡
满足设计要求
一般项目
12.2
11.5
13.1
12.6
16
15.4
基底岩性
检查评定结果
满足设计及规范要求.
质检员:
技术负责:
日期:
监理工程师:
场地标高允许偏差±
50mm;
表面平整工允许偏差±
30mm;
分层厚度依规范比较允许偏差±
分层压实系数≥0.9.
平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段挖填方施工记录
桩号
桩间距（m）
挖方断面（m）
填方断面（m）
挖方体积（㎡）
填方体积
22.15
2.20
6.93
22.00
69.30
aK0+22.15
20
0.64
7.14
28.35
140.70
0.93
26.83
15.65
339.70
20.72
5.27
20.08
64.20
485.99
6.05
10.55
113.15
306.30
aK0+102.87
1.60
11.65
76.48
222.00
aK0+122.87
0.57
4.57
21.70
162.20
计算：
复核：
监理：
日期：
第SP4113号工程检验单所报之平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段路面铺砌
SP4113
我方已按合同要求完成了平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段路面工程的铺砌工作，经自检合格，请予以检查和验收。
1、平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段铺砌施工记录
平台西部公路aK0+00～aK0+142.87段路面铺砌施工记录
路面高程（m）
泥结碎砾石层厚（cm）
保护层厚（cm）
砂砾磨耗层厚（cm）
267.64
16.1
1.2
3.3
270.95
16.2
1.1
3.1
272.56
16.3
1.3
3.2
282.26
3.0
15.9
1.0
第SP4114号工程检验单所报之平台西部公路垛墙工程施工放样
SP4114
我方已按合同要求完成了aK0+00～aKo+142.87段公路垛墙工程的施工放样工作，经自检合格，请予以检查和验收。
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