内科疾病护理常规文档格式.docx

内科疾病护理常规文档格式.docx

《内科疾病护理常规文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科疾病护理常规文档格式.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2．大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。

有无头晕、心悸、出汗、黑便等症状，有无出血的可能。

3.有无腹胀、暧气、反酸、恶心、呕吐，呕吐后症状是否缓解。

4．了解饮食、生活习惯，既往有无溃疡病史。

5．有无紧张、焦虑等。

二、症状护理

1．疼痛的护理：

遵医嘱给予抗酸、胃粘膜保护剂等药物，必要时给予解痉止痛药。

2．恶心时指导病人进行缓慢的深呼吸。

3．呕吐的护理：

①病人采取适当卧位。

②呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。

③及时更换衣物，室内通风。

4．上消化道出血的护理：

按消化道出血护理常规，遵医嘱给予输液、止血、抗酸等药物治疗和护理。

5．并发溃疡穿孔的护理：

注意观察腹痛的性质，有无压痛反跳痛，并随时观察生命体征变化。

6．合并幽门不全梗阻的护理：

①遵医嘱进行胃肠减压时，注意观察24小时出入量并记录。

②观察有无排便及肠呜音情况（正常3－5次／分）。

三、一般护理

1．急性期或有并发症时应卧床休息。

恢复期适当活动，避免劳累。

2．指导服药及用药方法，避免服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如：

阿司匹林、芬必得、强的松等。

3．指导病人饮食要规律，少食多餐，吃易消化食物，禁粗糙多纤维饮食，避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食。

4．保持乐观情绪，避免情绪紧张、焦虑、忧伤等

四、健康指导

1．禁烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。

2．如有溃疡病复发迹象，如疼痛、反酸、呕吐等症状时及时就医。

3．生活规律，劳逸结合，保证睡眠。

肝硬化

1．询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病史及饮食习惯、饮酒史、长期服药史、职业和工作环境。

2．肝功能代偿期表现：

乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养状况、有无消化道症状、内分泌功能失调。

3．有无门脉高压失代偿表现及出血情况。

4．有无精神神经症状。

1．营养失调的护理：

饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。

忌吃过硬

食物。

2．腹胀及水肿的护理：

限制水和盐摄人，准确记录出人量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。

3．皮肤的护理：

避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。

4．便秘的护理：

遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。

5．腹水的护理

①大量腹水时取半卧位。

②饮食：

按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄人量不超过

1000ml。

③皮肤护理：

保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。

④观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出人量，定期测量腹围和体重。

6．并发症的护理

①胃底静脉曲张破裂出血：

按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。

②感染：

遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。

③肝性脑病：

定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。

④有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。

1．适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。

失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。

2．给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。

适量脂肪，限制动物脂肪的摄人，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。

3．黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。

4．指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。

5．肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。

1．合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。

2．禁止饮酒、吸烟。

3．注意保暖，防止感染。

4．避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。

5．定期门诊随访。

第三章血液系统疾病护理常规

2．保持空气清新，定期空气消毒。

3．严格执行消毒隔离制度和无菌操作。

4．病情轻或缓解期病人适当休息，病情严重者，需绝对卧床休息。

5．按医嘱给营养丰富，易消化饮食，贫血严重者给高热量、高蛋白，含维生素丰富的食物。

6．严密观察病情变化，注意病人是否有贫血、出血倾向、发热、寒战等症状。

7．与病人建立融洽的关系，耐心细致做解释工作，解除病人的忧虑，使其振奋精神，密切配合治疗。

8．定期更换内衣及床单，用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，长期卧床病人应按时翻身，以免发生褥疮。

9．嘱病人每日刷牙，有出血倾向病人，应勤漱口，用棉棒蘸生理盐水轻擦洗口腔，有溃疡时可涂碘甘油。

10．医嘱准备并协助医师作好各种治疗，同时按要求留取各种标本及时送检。

11．实施化学药物或放射性治疗的病人，注意观察疗效及反应，并鼓励病人多饮水，加强利尿促进尿酸的排泄。

12．进行健康指导，预防疾病复发，鼓励慢性病人坚持治疗，定期复查。

第四章肾脏系统疾病护理常规

2．观察尿量颜色、性状变化，有明显异常及时报告医师。

3．严密观察体液的动态变化，定时测量血压，发现异常及时处理。

4．每周测体重一次，水肿明显、行腹膜透析和血液透析者每日测体重一次，做好记录。

5．观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮增多等情况。

6．根据病情记录24小时出人量。

7．根据病情给予治疗饮食，注意饮食是否符合规定，并劝其严格遵守膳食制度。

8．做好检查前准备，按时收集各种化验标本。

9．加强健康指导，使病人了解防病治病的常识，主动定期随访。

肾病综合征

1．观察血压、水肿、尿量变化。

2．注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。

1．水肿的护理：

①全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。

②严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml。

③每日监测体重并记录。

2．预防感染的护理

①加强皮肤、口腔护理。

②病房定时进行空气消毒，减少探视人数。

③做各种操作严格执行无菌操作原则。

④病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。

3．预防血栓的护理：

①急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。

②遵医嘱应用低分子肝素治疗。

③观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。

④观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。

1．卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。

2．给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。

水肿时给予低盐饮食。

3．鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。

健康指导

1．保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。

2．按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。

3．指导病人预防各种感染的发生。

4．定期门诊复查。

若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。

急性肾盂肾炎

1．尿频、尿急、尿痛的程度、体温及尿液变化。

2．有无肾区疼痛。

1．高热的护理：

按高热护理常规执行。

2．尿路刺激征的护理：

①多饮水，每日饮水量在3000ml以上。

②遵医嘱合理使用抗生素。

③指导病人注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。

④留取清洁中段尿培养。

3．肾区疼痛的护理：

卧床休息，采用屈膝位，尽量不要站立或坐立。

1．急性期可卧床休息。

2．进食清淡并富含维生素的食物。

3．多饮水，以增加尿量，冲洗尿路，减少炎症对膀眺和尿道的刺激。

4．出现焦虑紧张等情绪，护士要了解其焦虑紧张的原因，进行心理疏导及健康指导。

1．教育病人注意个人卫生，每天清洗外阴部，不穿紧身裤，局部有炎症时要及时诊治。

2．避免过度劳累，多饮水，少憋尿是简单有效的预防措施。

3．女性病人要注意经期、婚后及孕期卫生。

4．坚持服药，定期门诊复查。

第五章心血管系统疾病

1．了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。

2．观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。

3．护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。

4．抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。

5．氧疗护理：

一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；

急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；

慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；

呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。

6．排泄护理：

鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。

连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。

7．生活护理：

对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。

8．休息及卧位：

重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。

9．饮食护理：

宜给高维生素、易消化饮食；

少量多餐、避免刺激。

高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。

10．药物护理：

掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。

11．心理护理：

护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

12．健康指导：

①向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。

②鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。

③劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激l

④根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。

⑤安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。

⑥病人应遵医嘱按时服药，定期复查。

慢性心功能不全

按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。

1．观察体重变化及活动量增加时对氧的需要量。

2．呼吸困难的改善情况、胃肠道状态。

3.病人对有关疾病的病因、治疗及有关护理的了解。

1．咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。

2．呼吸困难的护理：

①观察神志、面色、呼吸（频率、节律、深度）、心率、心律、血压、尿量等变化。

②取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予30％－50％酒精湿化间断吸氧，每次持续20－30分钟。

③遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。

3．呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜；

定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。

4．栓塞：

鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。

当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。

1．休息：

根据心功能受损程度而定。

心功能ⅰ级——病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。

心功能ⅱ级——病人应增加休息，但能起床活动。

心功能ⅲ级——病人应限制活动，增加卧床休息时间。

心功能ⅳ级——病人绝对卧床休息，原则上以不出现临床症状为限。

2．饮食：

以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。

3．吸氧：

按本章一般护理常规执行。

4．排泄：

5．皮肤及口腔：

重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。

呼吸困难者易发生口于、口臭，应做口腔护理。

6．心理护理：

1．根据病人接受能力讲解本病相关知识，使病人学会自我护理的方法。

2．根据病人心功能情况适度安排活动与休息。

3．加强宣传避孕和节育的重要性。

心律失常

1．了解心律失常发生的原因。

2.监测心电图，判断心律失常的类型。

3．观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。

1．用药护理：

遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。

2．心电监护：

对严重心律失常进行心电监护，护士应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注意有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医师，做出紧急处理。

3．阿一斯综合征抢救的护理配合

①立即叩击心前区及进行人工呼吸，通知医师，备齐各种抢救药物及物品。

②建立静脉通道，遵医嘱按时正确给药。

③心室颤动时积极配合医师做电击除颤或安装人工心脏起搏器。

4．心脏骤停抢救的护理配合

①同阿一斯综合征抢救配合法。

②保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及应用呼吸机辅助呼吸，并做好护理。

③建立静脉通道，准确、迅速、及时的遵医嘱给药。

④脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。

⑤监测24小时出人量，必要时留置导尿。

注意保暖，防止并发症。

⑥严密观察病情变化及时填写特护记录。

5．室上性心动过速发作较频，再次发作时间较短者，可用以下方法进行自救：

①刺激咽部，诱发恶心。

②深吸气后屏气，再用力做呼气动作。

③按压一侧颈动脉窦5－10秒。

6．护士应做好复律前、中、后护理。

1．鼓励其正常工作和生活，注意劳逸结合；

轻度心律失常病人应适当休息，避免劳累；

严重心律失常病人应卧床休息；

为病人创造良好的安静休息环境，协助做好生活护理。

2．测量各种心律失常脉搏时，每次测量时间不少于1分钟。

3．饮食不宜过饱，保持大便通畅。

4．特殊检查要向病人解释其注意事项，鼓励病人消除顾虑配合检查。

5．在用药过程中应密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用发生，并给予相应的护理。

6．备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，如除颤仪、氧气、起搏器等要处于备用状态。

7．消除病人焦虑、恐惧情绪，给予必要的解释和安慰，对于进行心电监护的病人，需加强巡视，给予病人较多的心理支持，有利于配合治疗。

1．积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如：

发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。

应用某些药物（抗心律失常药、排钾利尿剂等）后产生不良反应时应及时就医。

2．适当休息与活动。

无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，调整自主神经功能，器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动，注意劳逸结合。

3．教会病人及家属测量脉搏和听心律的方法。

4．指导病人正确选择食谱。

饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养、少量多餐饮食；

合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄人，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。

5．保持大便通畅。

加强锻炼，预防感染。

6．讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。

7．定期复诊，以便及早发现病情变化。

心绞痛

1．疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。

2．血压、心率、心律的变化，注意病人的面色，有无大汗、胸闷、心悸、恶心及呕吐。

3．定期监测心电图变化。

1．急性期：

①发作时安静坐下或半卧，协助满足生活需要，掌握给氧浓度。

指导病人采用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。

②遵医嘱舌下含服硝酸甘油，观察用药效果。

2．恢复期：

①遵医嘱预防性应用硝酸酯制剂、α一受体阻滞剂、钙离子桔抗剂和中药等。

②心绞痛或心绞痛发作频繁、持续时间较长，含服硝酸甘油不能缓解，或出现心率减慢、血压波动、呼吸急促，同时恶心、呕吐、出冷汗，烦躁不安的病人，应立即报告医师及早处理。

1．心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动。

2．给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，避免寒冷刺激，禁烟酒，不饮浓茶、咖啡，多吃蔬菜、水果。

3．保持大便通畅。

4．针对病人存在的危险因素制订教育计划，帮助病人建立良好的生

活方式。

1．指导病人学会控制自己的情绪，合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。

2．消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素，识别急性心肌梗死的先兆症状。

3．掌握心绞痛发作的自我保健。

4．宣传饮食保健的重要性，取得病人主动配合。

5．去除危险因素，积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等。

6．根据病人文化背景和生活习惯不同，讲解发病有关知识，嘱病人戒烟酒，定期复查。

急性心肌梗死

1．病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。

2．血压、脉搏、心率、心律变化。

3．有无潜在并发症的发生。

1．加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。

2．经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩张病变血管。

3．疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。

4．合并心源性休克的护理：

按休克护理常规执行。

5．合并心律失常与心衰的护理：

按心率失常及心衰护理常规执行。

6．密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。

7．行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。

1．床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。

2.卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。

病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发症者应适当延长卧床休息时间。

3．给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。

4．保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。

5．与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。

6．在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。

1．积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。

2．合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

3．避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

4．注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

5．按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。

6．指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

高血压

1．血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑病的前驱症状。

2.观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。

3．观察用药效果及副作用，有无并发症发生。

1．出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少搬动，教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。

2．有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。

合并高血压危象时要做到：

①密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。

若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。

②使用硝普钠者，每72小时监测一次氰化物浓度。

③遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。

④有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴（安定）、巴比妥类药物，水含氯醛保留灌肠。

⑤为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。

⑥预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。

4．合并主动脉夹层动脉瘤时要做到：

①胸痛发作时应及时有效止痛。

②详细记录疼痛的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。

③指导病人减轻疼痛的方法（如嘱病人放松、深呼吸）。

④血压升高时应遵医嘱选用降压药，指导病人按时服药，生活规律，保证充足睡眠，消除紧张心理。

5．合并脑出血时要做到：

①监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。

②记出人量，保证出人量平衡。

③去除造成血压升高的因素（紧张、焦虑。

兴奋、疼痛、劳累等）。

1．急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。

2．高血压急症时给予吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通道。

3．多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；

以清淡、无刺激的食物为宜，忌烟酒。

适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。

4.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。

5．注意安全，病人意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。

6．避免屏气或用力排便。

7．根据病人不同的性格特点给予指导，训练自