鼻中隔偏曲临床路径表文档格式.docx
《鼻中隔偏曲临床路径表文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《鼻中隔偏曲临床路径表文档格式.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
第一诊断：
鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎
姓名：
___________性别：
_______年龄：
_______住院号：
_________门诊号：
_________
住院日期：
_______年___月___日出院日期：
_______年___月___日标准住院日：
_____天
住院第1天（术前1天）
目标
初步诊断、评估病情、选择治疗方案、完成术前准备
诊疗工作
□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历□上级医师查房与术前评估□确定诊断与手术方案□完成上级医师查房记录□术前讨论并记录□向患者及其家属交代手术前注意事项□手术通知单到手术室□完成术前各项准备
辅助检查
必查项目：
□血常规+血型□小便常规□大便常规+隐血□凝血四项□血生化常规□肝功能八项□乙肝二对半□EB病毒□HIV□RPR□全胸片□EKG□ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）□鼻窦CT（入院前已做则不开）
入院诊断
中医诊断：
鼻窒
证型:
□肺经蕴热壅塞鼻窍□肺脾气虚邪滞鼻窍□邪毒久留血瘀鼻窍
西医诊断：
入院评估
全身情况评估：
中医
辨证使用中药汤剂：
□黄芩汤加减□温肺止流丹加减□通窍活血汤加减
□辛夷雾化液20ml超声波雾化吸入qd
西医
□抗生素皮试
特殊
口剪鼻毛
合并症
对合并症作相应处理
饮食
□普食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮
护理工作
护理级别：
□一级护理□二级护理□三级护理□其它:
□入院介绍：
病房环境设施、医院规章制度及医护人员等□入院护理评估□建立护患关系，减轻术前焦虑□执行医嘱
活动
□正常活动
术前会诊
必要时会诊：
内科、外科及其它科
健康教育
健康宣教、饮食调理
病情变异
□无
□有原因：
知情告知
□入院告知□手术告知□家属及患者术前签字
执行医师签名：
_______________执行护士：
_________________
鼻中隔偏曲临床路径表
（2）
填表日期：
_______年___月___日住院号：
______________
住院第2天（手术当天）
实施手术、监测术后生命体征、术后对症处理
□完成手术记录□完成术后病程记录□向病人及其家属交代手术后注意事项
□确定有无手术并发症□确定麻醉并发症
诊断
术前诊断：
术后诊断：
治
疗
术前
□鲁米那针0.1g、阿托品0.5mg、止血药，术前30分钟肌注
口服类：
□抗菌药：
阿莫西林类静滴qd，止血药，能量合剂
□其它：
双侧前鼻孔填塞
□流质
□限制剧烈活动
二级护理
□手术后心理与生活护理□病情观察并记录情况
术后监测
□生命体征（P、R、BP、T）□神志□其它：
手术并发症
□有
会诊
必要时请相关科室会诊
项目：
原因：
□住院期间沟通备忘录
鼻中隔偏曲临床路径表（3）
住院第3天（术后第1天）
抗感染，病情观察
□上级医师查房□完成术后病程记录□向病人及其家属交代手术后注意事项
□确定有无手术并发症
复查：
□前鼻镜检查
□同上□其它
□鼻渊1号协定处方
□鼻渊2号协定处方
□血瘀者：
加赤芍10g、丹皮10g
□辛夷雾化液20ml超声波雾化吸入，Bid
中成药：
云南红药胶囊0.5口服Tid
阿莫西林类静滴qd，止血药
□拨除鼻腔填塞物□鼻腔换药
□普食□半流食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮
□限制剧烈活动
体位
□仰卧位□俯卧位□侧卧位□无特殊要求
□随时观察患者情况□手术后心理与生活护理□观察并记录情况
□有：
控制情况，注意复查相关检查：
鼻中隔偏曲临床路径表（4）
住院第4天（术后第2天）
□完成术后病程记录□向病人及其家属交代手术后注意事项□确定有无手术并发症
□前鼻镜检查
□鼻腔换药
□普食□半流食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮
□随时观察患者情况□手术后心理与生活护理□观察并记录引流情况
□住院期间沟通备忘录
鼻中隔偏曲临床路径表（5）
住院第5天（术后第3天）
阿莫西林类静滴qd
鼻中隔偏曲临床路径表（6）
住院第6天（术后第4天）
鼻中隔偏曲临床路径表（7）
住院第7天（术后第5天）
鼻中隔偏曲临床路径表（8）
住院第8天（术后第6天）
□折粘膜缝线
鼻中隔偏曲临床路径表（9）
住院第9天（术后第7天）
出院告知
□住院期间沟通备忘录□出院告知
升级会员 