鼻中隔偏曲临床路径表文档格式.docx

1、第一诊断：鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎姓名：_性别：_年龄：_住院号：_门诊号：_住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：_天住院第1天（术前1天）目 标初步诊断、评估病情、选择治疗方案、完成术前准备诊疗工作询问病史与体格检查 制定诊疗计划 完成首次病程记录 完成大病历 上级医师查房与术前评估 确定诊断与手术方案 完成上级医师查房记录 术 前 讨 论并记录 向患者及其家属交代手术前注意事项 手术 通 知 单 到 手术室 完成术前各项准备辅助检查必查项目：血常规+血型 小便常规 大便常规+隐血 凝血四项 血生化常规 肝功能八项 乙肝二对半 EB病毒 HIV RPR 全胸片EKG E

2、NT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）鼻窦CT（入院前已做则不开）入院诊断中医诊断：鼻窒证型:肺经蕴热 壅塞鼻窍 肺脾气虚 邪滞鼻窍 邪毒久留 血瘀鼻窍西医诊断：入院评估全身情况评估：中 医辨证使用中药汤剂： 黄芩汤加减 温肺止流丹加减 通窍活血汤加减辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd西 医抗生素皮试特 殊口剪鼻毛合并症对合并症作相应处理饮 食普食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮护理工作护理级别：一级护理 二级护理 三级护理 其它:入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等 入院护理评估 建立护患关系，减轻术前焦虑 执行医嘱 活 动正常活动 术前会诊

3、必要时会诊：内科、外科及其它科健康教育健康宣教、饮食调理病情变异无有 原因：知情告知入院告知 手术告 知 家属及患者术前签字执行医师签名：_ 执行护士：_鼻中隔偏曲临床路径表（2）填表日期：_年_月_日 住院号：_ 住院第2天（手术当天）实施手术、监测术后生命体征、术后对症处理完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项确定有无手术并发症 确定麻醉并发症诊 断术前诊断：术后诊断：治疗术 前鲁米那针0.1g、阿托品0.5mg、止血药，术前30分钟肌注口服类：抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd ，止血药，能量合剂其它：双侧前鼻孔填塞流质 限制剧烈活动二级护理手术后心理与生活护理 病

4、情观察并记录情况术后监测生命体征（P、R、BP、T） 神志 其它：手术并发症有 会 诊必要时请相关科室会诊项目：原因：住院期间沟通备忘录鼻中隔偏曲临床路径表（3）住院第3天（术后第1天）抗感染，病情观察上级医师查房 完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项确定有无手术并发症 复查：前鼻镜检查 同上 其它鼻渊1号协定处方鼻渊2号协定处方血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入，Bid中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid阿莫西林类 静滴 qd ，止血药拨除鼻腔填塞物 鼻腔换药普食 半流食 清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮限制剧烈活动 体 位

5、仰卧位 俯卧位 侧卧位 无特殊要求随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 观察并记录情况有：控制情况，注意复查相关检查：鼻中隔偏曲临床路径表（4）住院第4天（术后第2天）完成术后病程记录 向病人及其家属交代手术后注意事项 确定有无手术并发症 前鼻镜检查鼻腔换药普食 半流食清淡饮食 高蛋白饮食 低脂饮食 低盐饮食 低糖饮随时观察患者情况 手术后心理与生活护理观察并记录引流情况住院期间沟通备忘录 鼻中隔偏曲临床路径表（5）住院第5天（术后第3天）阿莫西林类 静滴 qd 鼻中隔偏曲临床路径表（6）住院第6天（术后第4天）鼻中隔偏曲临床路径表（7）住院第7天（术后第5天）鼻中隔偏曲临床路径表（8）住院第8天（术后第6天）折粘膜缝线鼻中隔偏曲临床路径表（9）住院第9天（术后第7天）出院告知住院期间沟通备忘录 出院告知