新修订护理常规课件docWord文档下载推荐.docx

新修订护理常规课件docWord文档下载推荐.docx

《新修订护理常规课件docWord文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新修订护理常规课件docWord文档下载推荐.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2.3第二步：

洼田氏饮水试验：

水杯盛温水30ml，嘱患者如日常

一样饮下，观察饮水经过，记录所需时间，一般分5钟情况：

A一饮而尽，无呛咳；

B2次以上喝完无呛咳；

C一饮而尽，

有呛咳；

D2次以上喝完，有呛咳；

E呛咳多次发生，不能

将水喝完。

其中B、C判断为轻度吞咽困难；

D为中度吞咽困

难；

E为重度吞咽困难。

3、具体操作由医护进行，护士需关注饮水试验的结果。

4、饮水试验是评估吞咽功能的方法之一。

部分患者饮水试验虽然

正常，但仍存在误吸风险。

5、评估患者意识程度、吞咽反射、咀嚼、吞咽功能，注意口腔内

有无食物残留，及时发现进食呛咳、面色发绀、窒息等情况。

6、注意患者有无纳差、腹胀、恶心、呕吐、胃内潴留等现象，以

了解胃排空情况。

如果出现意识障碍加深、肺部感染、腹泻、心

力衰竭等病情变化时，需特别关注患者的消化能力。

7、观察患者精神、面色、生命体征、脉搏氧饱和度等变化，每班

肺部听诊，及时发现有无精神萎靡、发热、呼吸困难、脉搏加速、

1

脉搏氧饱和度下降、面色发绀、肺部罗音等肺炎的临床表现。

8、了解胸片、胸部CT、ABG、血常规等辅助检查结果。

9、关注吞咽功能康复锻炼的方法及效果。

【护理措施】

1、吞咽困难的分级处理

1.1有误吸危险，但无营养障碍，考虑暂时禁食，予补液。

1.2轻度吞咽困难：

口服半流质，或使流质变成糊状，避免水样

流质，加强防误吸宣教。

1.3中度及重度吞咽困难：

用鼻饲过渡（≤4周）；

长期不能吞咽

（4周以上），建议行胃/肠道造瘘，管饲营养液或流质。

2、经鼻胃管/胃造瘘管管饲时，根据医嘱可采用分次灌注、持续

或间断滴注营养液。

经肠造瘘管管饲时，必须缓慢滴注。

分次灌

注时需控制每次的量、速度，以降低误吸风险。

具体操作见鼻饲

护理。

3、使用一次性气切套管时，气囊保持适度的充气状态，每班检查。

气囊放气前需先吸净呼吸道痰液。

4、鼻饲前需清除咽部分泌物，翻身、拍背、吸痰、气切护理等操

作在鼻饲前完成。

鼻饲时和鼻饲后抬高床头至30-40°

，30-60分

钟内尽量不要改变体位，同时避免肺部拍打，防止呕吐、误吸。

5、患者出现呕吐时，马上将头偏向一侧，清除口鼻内呕吐物，必

要时吸痰。

鼻饲患者，及时抽掉胃内容物，以免再次呕吐。

6、关注患者进食情况，注意有无口腔内食物残留、进食呛咳，一

旦出现面色发绀、窒息等情况，立即予拍背、吸痰、吸氧等处理，

同时呼叫医生。

【健康指导】

1、经口进食患者注意的事项

1.1进食时注意事项：

患者充分休息，避免过度劳累。

坐位或床头

抬高45°

最安全。

或30°

仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，

帮助者位于患者健侧。

进食时不宜说话，防止呛咳。

进餐环境

保持安静。

进食后保持原位0.5-1小时，避免肺部叩击。

1.2食物选择：

先易后难。

液体最容易误吸，水、清流质尽量避免。

最容易吞咽的食物是泥状食物，稠的液体及软的粘的固体，可

2

做成药丸状，置于舌根部利于吞咽。

豆腐脑、蛋羹、酸奶、烂

米糊、玉米面糊等半流质饮食是好的选择。

食物避免刺激性太

大，避免太凉、太热、太甜、太辣、太酸。

1.3一口量：

可从3-4ml开始，逐渐增加（正常一口量约为20ml）.

1.4进食器具：

避免使用吸管。

如果用杯子喝水，最好是带有切口

的杯子，杯中的水应至少保留半杯以上。

汤匙应选用有凹陷部

分小的，以利于送入。

1.5帮助进食：

只要有可能就让患者自己进食。

旁人帮助时应注意

食物从中线上提供，汤匙入口后，坚定地在舌前1／3向下后

压，并倾出食物，然后迅速撤出，患者立即闭合唇和下颌。

每

口之间间隔30秒。

每一次食团咽下之后鼓励干咽1-2次。

1.6代偿性策略

1.6.1改良坐姿：

头前倾。

1.6.2转头策略：

将头转向咽肌麻痹的一侧。

1.6.3下颌下降姿势：

尽量张口，扩大会厌谷的空间。

1.6.4空吞咽与交互吞咽：

每次吞咽后反复做几次空吞咽，或

在每次进

食吞咽后饮少量的水。

1.6.5点头吞咽

1.7其他注意事项：

维持口腔卫生。

经常翻身、拍背、排痰，采用

侧卧位或仰卧位时头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

睡眠时略抬

高床头，利于口腔分泌物排出。

2、鼻饲及经皮胃造瘘管饲患者的护理注意事项

2.1鼻饲前应保持坐位，不能坐起者在鼻饲前先更换体位，并使床

头抬高至少30-45°

。

2.2在鼻饲时和鼻饲后30-60分钟内尽量不要改变体位，同时避免

肺部拍打（因饱食情况下易诱发呕吐）。

3

肺栓塞（PTE）护理常规修订日期2015.08

【护理评估】

1、患者的面色，皮肤颜色，有无呼吸困难。

2、胸痛胸膜炎性胸痛可随呼吸运动加重，心绞痛样胸痛不受呼吸运

动影响。

3、晕厥可以是TPE的唯一或首发症状。

4、烦躁不安、惊恐、甚至濒死感。

5、咯血量，常为小量咯血。

6、咳嗽判断咳嗽的性质，有无痰液及痰液的颜色、性质、量。

1、体位/活动急性期绝对卧床休息，抬高床头或取半卧位，指导患

者缓慢呼吸，缓解病人紧张情绪。

2、吸氧根据呼吸困难的情况给予氧疗，严重呼吸困难可能需要机械

通气。

3、进行心电及血氧饱和度监测，严密监测护呼吸、意识、循环状态、

心电活动。

4、饮食

4.1低脂、清淡饮食，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量

饮茶。

4.2保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影

响下肢静脉血液回流。

5、胸痛的护理

5.1根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分

钟后观察用药效果。

5.2有严重胸痛时可用吗啡5-10mg，皮下注射，休克者避免使用。

6、咯血的护理见大咯血护理常规。

7、抗凝疗法对于确诊和疑似病例均可用抗凝治疗。

7.1肝素：

根据医嘱给予微量泵静注。

肝素的并发症主要是出血，

出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道。

因此在用肝素治

疗时，必须做APTT监测，保持其为正常对照值的1.5-2倍。

一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量鱼精蛋白对抗肝素。

7.2低分子肝素：

皮下注射。

嘱患者注射后按压注射部位10-15

4

分钟，必要时延长按压时间。

7.3维生素K拮抗剂：

华法令，为常用的口服抗凝剂，华法林发

挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素或低分子肝素3-5

天，直到口服抗凝剂起作用，才停用。

一般口服抗凝剂需持

续3个月。

以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存

在情况及继续抗凝治疗的危险性。

7.4消除再栓塞的危险因素：

①急性期病人绝对卧床，避免下肢

过度屈曲；

保持大便通畅。

②恢复期需预防下肢血栓形成，

如病人仍需卧床，下肢需进行适当活动或被动关节活动，不

在腿下放置垫子和枕头，以免加重下肢循环障碍。

③观察下肢

深静脉血栓形成的征象，观察下肢皮肤的颜色，测量下肢的

周径。

8、溶栓治疗除非有溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治

疗。

如链激酶、尿激酶。

用于确诊病例的期。

1、疾病预防指导

1.1对存在DVT危险因素的人群，应避免可能增加静脉血流瘀滞的

行为：

如长时间保持坐位，特别是坐时跷二郎腿；

穿束膝长筒袜；

长

时间站立不活动等。

1.2卧床病人应鼓励床上肢体活动，病情允许早期下床活动。

不能

活动的病人，将腿抬至心脏水平以上，促进下肢静脉回流。

可以穿加

压弹力袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉回流。

1.3适当增加液体摄入，防止血液浓缩。

由于高脂血症、糖尿病等

可导致血液高凝状态，应指导病人积极治疗原发病。

1.4对于血栓形成的高危人群，应指导其按医嘱使用抗凝集防止血

栓形成。

2、病情监测指导

向病人介绍DVT和PTE的表现。

对于长时间卧床的病人，若出现一侧

肢体肿胀、疼痛，应注意DVT发生的可能；

在存在相关发病因素的情

况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰等表现时，应警惕PTE的可

能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。

5

肺炎/肺部感染护理常规修订日期2015.08

1、生命体征，脉搏氧饱和度，及热型的变化

2、营养进食状况

3、心理状况：

有无紧张焦虑等心理反应

4、自我对疾病的认识程度

5、病情及主要症状观察有无咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发

热等情况。

6、呼吸音的改变

1、活动高热的病人应卧床休息。

2、饮食高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化的食物，根据病

情适当饮水。

3、心理护理使患者情绪稳定，配合治疗护理。

4、发热护理

4.1密切观察患者的生命体征，必要时增加测量次数。

4.2保持室内环境安静、阳光充足、空气流通。

4.3给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮

食，鼓励多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达

1000ml-2000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉补充营养与水

分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便调整补液量，并保

持大便通畅。

4.4做好基础护理，口腔护理一天2次，根据需要增加，出汗后

及时擦身，更衣。

4.5做好物理降温的护理。

4.6遵医嘱正确使用退热药，用药后观察降温效果。

4.7必要时遵医嘱及时补液，补充因发热丢失的水分和盐，加快

毒素的排泄和热量的散发。

心脏病和老年人应注意补液速度，避免输

液过快导致急性肺水肿。

4.8遵医嘱使用抗生素，在用药过程中及时观察患者的体温变化，

同时观察抗生素的不良反应，如皮疹、胃肠道反应、静脉炎

等，应注意药物的浓度、滴数、用药间隔时间。

5、呼吸道管理

6

5.1有缺氧症状的患者予吸氧，做好吸氧护理。

5.2戒烟。

5.3鼓励患者有效咳嗽，教会患者有效咳嗽的方法。

5.4痰液粘稠者予雾化吸入，按医嘱予化痰药。

5.5剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳药

6、胸痛护理根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用

药30分钟后观察用药效果。

7、咯血的护理见大咯血护理常规。

8、常规检查的护理

8.1正确留取痰液，包括痰培养、脱落细胞学检查及抗酸染色（应

留取晨起第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液）。

8.2正确抽取血培养。

8.3协助做好胸片，胸部CT和肺功能的检查。

8.4协助医生胸穿，做好胸穿的护理：

见胸腔穿刺护理常规。

避免上呼吸道感染，淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。

加强体

育锻炼，增加营养。

长期卧床