新版危险化学品建设项目安全设施设计竣工验收申请书文本资料.docx
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新版危险化学品建设项目安全设施设计竣工验收申请书文本资料
危险化学品建设项目
安全设施竣工验收申请书
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期
XX省安全生产监督管理局制
、建设项目申请单位及项目建设试运行基本情况
申请单位
单位地址
邮编
项目名称
项目类型
项目地址
占地面积
亩
项目总投资
万元
安全投资
万元
主要负责人
单位职工人
数
其中技术
人员人数
安全生产负责人
联系电话
手机
安全生产管理职
能部门
部门人数
传真
部门负责人
联系电话
手机
电子邮箱
项目安全条件审
查意见书文号
项目安全设施设计审
查意见书文号
试运行方案备案部门及日期
项目试运行起止日期
项目施工建设情况概述:
项目试运行情况（特别是否发生生产安全事故、事件，采取的防范措施以及整改情况）概述：
安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况:
设计、施工变更情况:
安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况:
、项目设计单位情况及对项目建设情况意见
设计单位
地址
邮编
法定代表人
设计资质
证书编号
项目负责人
联系电话
电子邮箱
本单位承担建设项目的设计范围？
建设单位是否按设计文件要求组织施工？
若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？
设计单位对项目建设情况的陈述：
由我公司负责设计的项目，在设计过程中严格按
国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改次,
发出设计联系单份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设
项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。
设计单位负责人（签章）
年月日
三、项目施工单位情况
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
证书编号
资质范围
施工起止日期
施工单位概况和承担本建设项目施工建设范围：
施工单位对项目施工情况的陈述：
由我公司负责施工的项目，在施工过程中完全按设
计图纸施工，其中图纸修改次，收到设计联系单份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。
施工单位负责人（签章）
年月日
四、项目监理单位情况
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
监理起止日期
监理单位概况和承担本建设项目监理范围：
监理单位对安全设施施工情况的陈述：
由我公司负责监理的项目，在监理过程中完全严格
遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。
监理单位负责人（签章）
年月日
五、设备设施检测检验情况
防
单位名称
雷防静电
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
检测起止日期
检测形式
检测范围（内
容）
检测结果：
压力容器管道检测检验
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
检测起止日期
检测形式
检测范围（内
容）
检测结果：
六、建设项目安全设施验收评价报告情况
评价机构单
位名称
联系电话
地址
邮编
资质级别
资质证书编号
法定代表人
资质范围
主要编制人
姓名
何种专业技
术职称
安全评价工作
资格证书
已从事过何种专业
技术工作
专业技术
工作年限
报告结论性意见及整改措施
七、申请文件、材料清单（在“□”中用“"”勾选）
□建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；
□建设项目安全设施施工、监理情况报告；
□建设项目安全验收评价报告；
□试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；
□为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；
□危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；
□构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。
八、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施竣工验收意见
企业主管部
门意见
年
（盖章）
日
月
县级安监部
门意见
（盖章）
年
月
日
市级安监部门意见
（盖章）
年
月
日
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