新版危险化学品建设项目安全设施设计竣工验收申请书文本资料.docx
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新版危险化学品建设项目安全设施设计竣工验收申请书文本资料
危险化学品建设项目
安全设施竣工验收申请书
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期
XX省安全生产监督管理局制
、建设项目申请单位及项目建设试运行基本情况
申请单位
单位地址
邮编
项目名称
项目类型
项目地址
占地面积
亩
项目总投资
万元
安全投资
万元
主要负责人
单位职工人
数
其中技术
人员人数
安全生产负责人
联系电话
手机
安全生产管理职
能部门
部门人数
传真
部门负责人
联系电话
手机
电子邮箱
项目安全条件审
查意见书文号
项目安全设施设计审
查意见书文号
试运行方案备案部门及日期
项目试运行起止日期
项目施工建设情况概述:
项目试运行情况(特别是否发生生产安全事故、事件,采取的防范措施以及整改情况)概述:
安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况:
设计、施工变更情况:
安全设施设计审查通过后,建设项目生产、储存区周边状况变化情况:
、项目设计单位情况及对项目建设情况意见
设计单位
地址
邮编
法定代表人
设计资质
证书编号
项目负责人
联系电话
电子邮箱
本单位承担建设项目的设计范围?
建设单位是否按设计文件要求组织施工?
若作部分修改,列出修改的具体内容,这些修改是否经你单位变更确认?
设计单位对项目建设情况的陈述:
由我公司负责设计的项目,在设计过程中严格按
国家法律、法规、规范和标准的要求设计,在建设期间因工程需要图纸修改次,
发出设计联系单份,现工程已完成建设,经对照工程现场检查确认,认为建设
项目施工现状与设计相符,达到设计要求,能满足安全生产条件。
设计单位负责人(签章)
年月日
三、项目施工单位情况
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
证书编号
资质范围
施工起止日期
施工单位概况和承担本建设项目施工建设范围:
施工单位对项目施工情况的陈述:
由我公司负责施工的项目,在施工过程中完全按设
计图纸施工,其中图纸修改次,收到设计联系单份,施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求,保证项目建设工程质量。
施工单位负责人(签章)
年月日
四、项目监理单位情况
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
监理起止日期
监理单位概况和承担本建设项目监理范围:
监理单位对安全设施施工情况的陈述:
由我公司负责监理的项目,在监理过程中完全严格
遵守国家法律、法规、规范和标准的要求,工程质量合格。
监理单位负责人(签章)
年月日
五、设备设施检测检验情况
防
单位名称
雷防静电
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
检测起止日期
检测形式
检测范围(内
容)
检测结果:
压力容器管道检测检验
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
检测起止日期
检测形式
检测范围(内
容)
检测结果:
六、建设项目安全设施验收评价报告情况
评价机构单
位名称
联系电话
地址
邮编
资质级别
资质证书编号
法定代表人
资质范围
主要编制人
姓名
何种专业技
术职称
安全评价工作
资格证书
已从事过何种专业
技术工作
专业技术
工作年限
报告结论性意见及整改措施
七、申请文件、材料清单(在“□”中用“"”勾选)
□建设项目安全设施竣工验收申请书及文件;
□建设项目安全设施施工、监理情况报告;
□建设项目安全验收评价报告;
□试生产(使用)期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告;
□为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料(复制件);
□危险化学品事故应急预案备案登记表(复制件);
□构成危险化学品重大危险源的建设项目,危险化学品重大危险源备案证明文件(复制件)。
八、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施竣工验收意见
企业主管部
门意见
年
(盖章)
日
月
县级安监部
门意见
(盖章)
年
月
日
市级安监部门意见
(盖章)
年
月
日